道外团结哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部“4.1”一般物体打击事故调查报告.docx

道外团结哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部"4.1"一般物体打击事故调查报告2023年4月1日9时许，位于哈尔滨市道外区团结镇天恒大街438号，哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部于欢、高双在哈尔滨古策商贸有限公司轮胎库内进行轮胎补充气过程中，发生轮胎爆裂，造成1人死亡，直接经济损失75万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等相关法律法规，经哈尔滨市道外区人民政府授权，成立由道外区应急管理局牵头，道外公安分局、区总工会组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委介入事故调查。事故调查组按照“四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经现场勘查、调阅资料、询问笔录等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。经调查认证，哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部“4.1事故是一起因轮胎爆裂引起物体打击造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况单位：哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部类型：个体工商户经营者：于欢组成形式：个人经营经营场所：哈尔滨市道外区团结镇天恒大街26号注册口期：2021年6月28日经营范围：补胎、打气（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）统一社会信用代码：92230104MA*402（二）事故发生经过2023年4月1日8时43分,哈尔滨古策商贸有限公司陈库管打电话给刘双，要求对8个农机轮胎进行充气，9时许，于欢、高双到达轮胎库先充完2个小轮胎，在充农机子午线轮胎时，刘双负责用气带充气，于欢负责观察压力表，在充气压到正常2.5压力时，轮胎口与钢圈未紧密合严，又充了0.1左右的压力，当轮胎口与钢圈完全合严后，于欢关闭气压表阀门时，轮胎突然爆裂，冲击波将高双震倒在地并晕厥，于欢被弹起的轮胎撞击倒地，鼻子、口腔出血。（三）事故现场情况事故发生地为哈尔滨市道外区团结镇天恒大街438号哈尔滨古策商贸有限公司轮胎库，爆裂轮胎规格为420/80R46,人字形花纹，生产编号A362940514,商标为TlANLI,轮胎胎趾橡胶有明显机械损伤及永久变形痕迹，胎圈钢丝断裂，胎体帘线断裂端点呈扯断状，轮胎侧标注3450kg负荷下充气压力为240kpa,最大充气压力2.5bar°（四）人员伤亡和直接经济损失情况于欢，女,1990年10月23日出生，汉族，身份证号：232325199*31240,籍贯：黑龙江省兰西县，在事故中死亡，直接经济损失75万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况道外公安分局东风派出所接到报警后，及时赶赴现场维持秩序并立即向道外应急管理局报告，道外区应急管理局接到报告后立即赶赴现场进行事故调查处理工作。（二）医疗救治和善后情况哈尔滨古策商贸有限公司一名员工听到爆裂声后，及时赶到事发现场，第一时间拨打120,10多分钟后，120急救人员到现场后将于欢、高双送至哈医大一院救治，高双经检查未受伤出院，于欢经抢救无效死亡。四、事故原因分析（一）直接原因分析于欢、高双在为子午线轮胎充气过程中采用辅助机械安装，安装过程中对胎圈局部产生过度拉伸和挤压，导致胎圈部位钢丝部分受损且胎圈部位产生较大永久变形，钢丝圈整体强度下降，在充气过程中充气压力过高过快导致胎圈钢丝断裂，轮胎产生爆裂，弹起的轮胎撞击到于欢。（二）间接原因分析一是哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部未制定轮胎充气安全生产规章制度和操作规程。二是于欢、高双在充气中，距离充气轮胎过近，安全距离不够。五、对事故责任人和责任单位的责任认定及处理建议哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部为个体工商户，死者于欢为该修理部经营者，安全意识不足,未建立健全安全规章制度与操作规程,作业中安全距离不够，安全防范措施未落实，因在事故中死亡，建议免于追究责任人和责任单位的责任。六、事故防范与整改措施区交通局要加强对机动车维修活动的监督检查，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，发现问题及时要求企业整改，防止类似事故的再次发生。调查组组长：裘晓东调查组成员：孔垂岩、高国栋、葛强、王靖义哈尔滨市道外区双子扒补胎修理部“4.1物体打击事故调查组2023年8月30日