湖北省脑卒中创建自评表空2023年.docx

附件52022年湖北省基层卒中防治站现场指导评估指标（标准版试行）（总分200分）2良层医疗卫生机构名浙自评时间：年月日二级指标三级指标评审内容评审方法评分标准分值未达标说明及得分自查情况及评分1.1科室设置、床位数要求和救治能力ILI科室设置要1.有住院病房和执业范围注册为内科、外科的医生。独立设置的急诊科。查看医院科室设置文件、执业医师注册证书符合要求得5分，否则不得分。5管理指求2.门诊提供卒中筛查服务，能够规范开展卒中高危人群筛查、干预及随诊。现场查看门诊卒中筛查服务规章流程、建档随访记录规范开展筛查干预工作5分，不规范不得分。5标1.基本条件1.2设施设备及人员资质要1.2.1人员资质要求卒中相关专业技术人员接受过相关部门培训。查看相关学科人员的执业证书和相关资质证书或培训证书内科、外科、急诊科、超声科等科室均有符合要求的人员得5分，否则不得分。5求配、酉发2.2器备叁IT仪设备配备有颈动脉超声，血生化、血糖、血常规、凝血功能等检查检验仪器、设备。1分/项，满分5分。5指引标志醒目现场查看、能快速引5导得5分，无标志或标识不清楚不得分。指引标志醒目、能快速引5导得5分，无标志或标识不清楚不得分。标识位置完全符合得5分,部分符合得3分，无标志或标识不清楚不得分。查看院办公会记 录、奖励文件 、财务记录等 相关文件和管 理记录领导重视，组织框架合理，职责明确得5分成立卒中救治团队，流程规范且符合医院实际，人员符合要求，分工和职责明确，分别1分。全部具备得满分，未成立救治团队不1.2.3卒中急救及1.在医院周边地区的主要交通要道、医院入口处，设置醒目的卒中急救指引标志，引导患者快速到达2.在门诊和急诊大厅、医院内流动人群集中的地方，设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科。3.急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识。2.组织管理2.1组织领导2.1.1职责明确医院发布正式成立基层卒中防治站的文件,明确组织架构及主要岗位人员责。2.1.2成立卒中救治团队成立以内科、急诊科医师为主体，卒中诊疗相关专业骨干医师为依托的卒中救治团队,职责明确。得分。查看文件，和院内学科间转诊流程和数据符合要求得满分，无应急预案不得分，无院内学科间转诊流程不得分。5查看建立协作关系的协议和组织开展卒中防治工作的情况建立协作关系5分，与卒中中心无协作关系不得分。5双方盖章的正式协议及实施记录;查看转诊记录有协议得3分;有转诊记录得2分。52.2制度与落实院内发生急性卒中的应急预案和处理流程制定有具体的应急预案和处置流程。2.3区域卒中防治2.3.1卒中分级诊疗落实情况同区域内的高级卒中中心或防治卒中中心（统称“卒中中心”）建立协作关系，建立卒中救治网络医联（共）体，共同开展脑卒中防治工作。2.3.2与急救中心紧密协作围绕急性卒中救治与本地区120急救中心签署正式合作协议，上转复杂、疑难、危重的脑血管病患者到区域卒中中心。3.能力建设与管理3.1培训及会议参与情况3.1.1院内培训组织本院全体医务人员开展卒中防治知识培训至少每半年1次,卒中相关学科人员至少每季度1次。查看相关制度文件、培训课件材料、培训记录，签到表等有培训制度2分，开展1次培训工作且材料充分0.5分，完全符合要求得满分。53.1.2基层卫生人员培训对本区域村卫生室或社区卫生服务站医务人员进行卒中预防和急救知识培训，至少每季度一次。开展一次且证明材料充分1分。53.1.3派人外出培训进修派出卒中防治相关专业技术人员，到上级医院学习卒中防治适宜技术或参加规范化培训。查看进修结业证书或培训合格证等相关证明材料学习时间超过1个月，3分/人次；学习时间不足1个月，2分/人次。5,4加议J参会3每年按要求派人参加卒中相关会议等。查看会议通知、学分证书等参会相关凭证院级领导参会2分/次，医务科负责人或临床科室负责人参会1分/次O53.2.1随访制度和随访要求医院有针对卒中高危人群及患者随访管理的相关制度和流程。采用面对面随访、上门随访和电话随访等多种方式，开展随访工作，填写随访记查看相关制度文件有制度流程2分，流程合理2分，多种随访方式相结合2分，随访记录完整2分，103.2随访、健康管理与宣教录。随访频次至少每年一至二次。每半年随访一次2分3.2.2人员要求要求有专人负责卒中高危人群及患者随访工作。现场查看有专人负责随访管理工作得5分，否则不得分。53.2.3健康管理入院时：指导协助患者对危险因素、饮食、营养、心理等方面的综合评估；出院后：持续对其进行预防保健、用药咨询、康复指导等综合服务，跟踪进行随访干预工作。现场查看健康管理档案，或能体现开展健康管理工作的文件对全部卒中患者开展健康管理得5分，未全部开展不得分。53.2.4开展宣教活动等通过健康讲堂、宣传栏、宣传折页等形式,面向本区域群众开展进行健康教育查看开展活动的相关资料和宣传资料开展宣教活动,每次1分。有宣传资料可得2分。103.3信息化建设信息共享医技科室与临床科室之间信息共享；卒中相关临床学科之间病人信息共享，与上级医院信息共享。现场查看院内卒中相关学科间已实现患者信息共享2分，否则不得分；与上级医院已实现信5息共享3分。现场查看人员配置情况；现场测试到达时间。有符合条件的急诊卒中救治小组得3分，能在IOmin内达到急诊救治现场得2分。5现场查看文件、病历资料、救治记录等处置流程规范全面完善的得3分。3具备评估及转院流程3分，不全具备不得分。3查看近1年来上转病例及时转上级医院的人数比率不低于90%,得10分；不低于10技术部分4.1脑卒中绿色通道应设置急诊卒中救治小组。应有至少1名有执业医师资格的医生,急诊卒中救治小组成员全部接受过院内脑卒中防治知识及专业技术培训。要求急诊卒中救治小组接到信息后IOmin内达到急诊救治现场。查看有无TIA.急性脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）救治流程与诊疗规范。查看有无对急诊脑卒中进行评估、转院流程。确认患者有静脉溶栓或机械取栓指征后，在30分钟内及时上转率4.专业技术操作O80%得5分；低于80%不得分Q内科科室有脑梗死、TIA等疾病的诊疗指导规范和流程。现场查看相关文件（流程、制度）有诊疗规范与救治流程3分。3缺血性卒中患者在院期间内依据脑防委指定的相关规范开展（抗凝、调脂、抗血小板、及控制血压等）现场随机抽查5份缺血性卒中患者病历共5项，每项2分；抽查病历，要求每一项都符合规范要求并且达到100%#2分，104.2内科基本治疗及早期康复方案的情况。低于100%不得分。缺血性卒中患者（非病情危重）完成（或推荐到上级医院完成）脑部或颈部血管超声/TCD/CTA/MRA等检查评估的完成率。查看病历记录比率不低于90%得5分;不低于60%得3分；低于60%不得分。5针对卧床患者，有无预防深静脉血栓形成、卒中相关性肺炎的措施。现场随机抽查5份病历5份病历均有预防措施且符合规范要求，得3分；3-4份完成，得2分；1-2份完成，得1分；均未完成3,不得分。4.3功能科室院内开展颈动脉超声筛查；每年完成筛查数量。现场查看相应病历每年筛查人数不低于100例得3分，不低于50例得2分，低于50例不得分。34.4康复科康复病房的设置情况,有无针对脑卒中患者开展康复诊疗的指南/规范，针对脑卒中患者开展康复诊疗的标准作业流程。现场查看病房及文件、记录、相应病历等有康复病房得1分，制定脑卒中康复规范得1分，制定有康复作业流程得1分，否则不得分。34.5脑卒中高危筛查对本区域40岁及以上群众进行脑卒中高危人群筛查与干预。查看现场活动记录（带照片）和筛查数据每年筛查人数不低于300例得8分，不低于100例得4分,低于100例不得分。对中高危人群有干预措施得4分、未进行干预不得分。12对院内40岁及以上病人进行脑卒中高危人群筛查与干预。在内科抽取1年内40岁及以上脑卒中高危病例5份查看40岁及以上院内脑卒中高危人群是否进行卒中风险量表评估；5份评估得7分；3份评估得4分；1份评估得2分。对中高危人群有干预措施得3分、未进行干预不得分104.6一级预防房颤患者是否规范开展治疗，或建议使用新型口服抗凝药/华法林抗凝治疗。现场随机抽取3份房颤病历3份治疗符合规范得3分；2份治疗符合规范得2分；1份治疗符合规范得1分。3高血压患者是否开展规范治疗现场随机抽取3份高血压病历3份治疗符合规范得3分；2份治疗符合规范得2分；1份治疗符合规范得1分。3糖尿病患者是否开展规范治疗现场随机抽取3份糖尿病病历3份治疗符合规范得3分；2份治疗符合规范得2分；1份治疗符合3规范得1分。血脂异常患者是否开展规范治疗现场随机抽取3份血脂异常病历3份治疗符合规范得3分；2份治疗符合规范得2分；1份治疗符合规范得1分3脑卒中高危人群抗栓治疗干预情况抽取1年内脑卒中高危病例3份查看阿司匹林等药物使用或未使用（是否符合规范要求）；3份治疗符合规范得3分；2份治疗符合规范得2分；1份治疗符合规范得1分。32022年湖北省基层卒中防治站现场指导评估指标（高级版试行）（总分300分）基层医疗卫生机构名称：自评时间：年月日督导时间：年月日评估组签字一级指标二级指标三级指标评审内容评审方法评分标准分值未达标说明及得分专家督导情况及评分管理指标1.基本条件1.1科室设置、床位数要求和救治能力11.1科室设置要求1.有内科、外科病房和执业范围注册为内科、外科的医生。独立设置的急诊科、超声科、放射科、康复科等科室。查看医院科室设置文件、执业医师注册证书符合要求得5分，否则不得分。52.门诊提供卒中筛查服务，或专门开设“卒中筛查门诊”，能够规范开展卒中高危人群筛查、干预及随诊。现场查看门诊卒中筛查服务规章流程、建档随访记录开设卒中筛查门诊2分，否则不得分。规范开展筛查干预工作3分,不规范不得分。53.每年收治脑卒中病例数O查看病案室数据收治病例数在20例以上5分,20例以下