哈尔滨市道外区财记粥铺“1.13”一般液化石油气泄漏爆炸事故调查报告.docx

哈尔滨市道外区财记粥铺“L13”一般液化石油气泄漏爆炸事故调查报告2023年1月13日5时12分，哈尔滨市道外区南极街139号财记粥铺发生一起液化石油气泄漏爆炸事故，造成2人死亡，直接经济损失102.5万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和黑龙江省安全生产管理条例相关规定，经道外区人民政府授权，成立由区应急管理局牵头、区住建局、区商务局、区总工会、南马街道办事处、道外公安分局南马派出所为成员的事故调查组，同时邀请区纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经现场勘验、查阅资料、视频监控、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况单位：哈尔滨市道外区财记粥铺注册日期：2022年7月12日经营场所：道外区南极街139号（门市房）类型：个体工商户经营者：闫铭组成形式：个人经营统一社会信用代码：922301XXXXXX7DKF50经营范围：餐饮服务(利用网络平台以线上销售为主，主要经营特色粥品、肠粉、生煎包、虾饺等食品)。二、事故发生经过及救援情况监控视频显示：2023年1月13日5时11分，财记粥铺厨师朴XX准备用地灶熬粥，在使用点火器点燃地灶瞬间发生爆炸。造成室内吊顶、门窗、餐具等损坏。朴XX被爆炸产生的冲击波击伤倒地后，起身及时关闭液化气钢瓶角阀，而后呼叫在物料间借宿的张XX,2人因受爆炸冲击影响，朴XX倒在物料间内，张XX倒在物料间门口。事故发生后，一过路出租车司机拨打“119”报警，5时17分,道外消防救援大队南极街消防救援队出动4台消防车赶到事故现场，及时将2名伤者救出，被120救护车送至哈尔滨医大一院进行抢救，同时对爆炸现场余火进行清理。5时30分现场清理完毕。经抢救朴XX伤势过重于当日死亡，张XX于1月19日凌晨1时23分死亡。三、事故发生原因和事故性质(一)事故发生的直接原因根据专家鉴定意见，该粥铺习惯性违规使用液化石油气钢瓶，在日常操作时，只关闭灶具阀门，不关闭钢瓶角阀；每日清理灶台时，频繁移动台面上的“四眼灶具”，导致唯一在用液化石油气钢瓶（规格型号：YSP12；钢印号：540348）与“四眼灶具”进气孔连接处胶管松动，由此产生密封不严漏气现象。事故发生时,泄漏的液化石油气与室内空气混合达到爆炸极限（1.5%9.5%）,遇点火源是造成此起爆炸事故的直接原因。（一）事故发生的间接原因1、财记粥铺经营者未落实安全生产主体责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，从业人员缺乏燃气安全使用常识，未及时发现和消除液化石油气使用过程中存在的事故隐患（密封失效、未安装可燃气体报警装置、灶具无熄火保护装置、室内未设置通风装置等）。2、经财记粥铺经营者闫铭辨认事故现场物料间发现的可燃气体报警装置（带电子切断阀装置）系朴XX购买，该报警器明显有使用过的痕迹。3、灶具为“三无产品”不符合国家相关标准规定。（三）事故性质经调查认定，哈尔滨市道外区财记粥铺“L13”爆炸事故是一起违规使用液化石油气导致的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议朴XX,哈尔滨市道外区财记粥铺厨师，忽视安全生产工作，缺乏燃气使用安全常识，在日常操作时，只关闭灶具阀门，不关闭钢瓶角阀，致使“四眼灶具”进气孔连接处胶管产生漏气现象，对此起事故负直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。闫铭，哈尔滨市道外区财记粥铺营业执照标注的经营者，对安全生产重视不够，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，不具备所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。餐饮场所未设置通风、可燃气体报警装置等安全设施，不具备安全生产条件。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第二项、第二十七条第一款、第三十六条第四款的规定。是否涉嫌犯罪，建议移交公安机关立案侦查。（二）对事故责任单位的处理意见区住建局：依据道外区城镇燃气安全排查整治方案（哈外安发（2022）3号），区住建局职责为“牵头推动燃气泄漏报警切断装置安装更新要求，2022年底前，餐饮用户依法全部安装可燃气体报警器”。该局作为推动燃气泄漏报警切断装置安装的牵头部门，督促相关部门落实推动燃气泄漏报警切断装置安装力度不够，对事故负有相关责任。建议区纪委监委依法依规对相关人员给予进一步调查处理。区商务局：依据道外区城镇燃气安全排查整治方案（哈外安发（2022）3号），区商务局监管职责为“负责督促使用城镇燃气的餐饮经营单位加强安全管理，落实安全防范措施，组织餐饮场所开展燃气使用安全自查工作，加强安全隐患排查整改；督促场所经营者与合法的供气企业签订供用气合同，按照有关规定安装可燃气体浓度报警装置，配备干粉灭火器等消防器材”。区商务局督促相关部门持续排查隐患不及时，对事故负有相关责任。建议区纪委监委依法依规对相关人员给予进一步调查处理。南马街道办事处：依据道外区餐饮行业燃气安全“百日行动”方案（哈外商务发（2022）1号），南马街道办事处职责为“在区燃气专班统一安排部署下，商务局牵头、各镇、街道办事处、市场局燃气公司等部门按照各自职能、属地，重点排查整治餐饮场所擅自将气瓶放置于室内用餐场所，使用不合格气瓶、灶具、连接软管和减压阀、私接“三通”、不安装燃气泄漏报警器或安装位置不正确、适用气种不符或功能过期失效等南马街道办事处在组织开展辖区餐饮燃气安全隐患整治工作中，对财记粥铺未安装燃气报警切断装置隐患整改后检查不够，对事故负有相关责任。建议区纪委监委依法依规对相关人员给予进一步调查处理。五、事故防范和整改措施建议一是各相关职能部门、各镇街要深刻汲取此次事故教训，进一步统一思想和行动，集中力量持续开展燃气安全整治，采取坚决有力措施，避免类似事故再次发生。二是区市场局加大监督检查范围、频次和力度，严厉打击生产销售不符合国家标准的灶具（没有熄火保护装置）等相关产品的行为并从严处罚，严格查处未经CCC认证和存在质量安全隐患的不合格产品，进一步防范和化解安全隐患。三是区商务局要督促餐饮企业落实安全生产主体责任，严格遵守有关法律法规和规范标准；督促企业按照餐饮场所使用燃气安全管理规定及时消除事故隐患。四是区住建局要落实燃气企业按规定做好入户安检，对用户塑胶管道老化泄漏、连接不正确的强制要求更换，对发现问题拒不整改或整改后仍不具备安全用气条件的，坚决不予供气。五是各镇、街要督促燃气经营企业严格落实安全生产主体责任，强化源头管理，提升安全管理基础，同时充分运用媒体媒介、村社区广播站、微型消防站等广泛宣传燃气安全使用常识，提高全民安全意识和自防自救能力。哈尔滨市道外区财记粥铺“1.13”一般液化石油气泄漏爆炸事故调查组2023年4月25日