医务人员职业暴露登记表.docx

医务人员职业暴露登记表一、基本情况姓名性别年龄工龄科室岗位：医生口护士检验人员口实习生保洁员其他口既往健康状况发生时间发生地点暴露时从事何种关联操作重新盖帽口采血口注射口处理医疗废物口锐器盒口剃毛口合口皮试口拔除静脉针口拔导管口包扎处理针口开安甑口抽吸口清洁器械口其它口职业防护培训是口否口接种乙肝疫苗是口否二、暴露方式(一)接触暴露1、皮肤无破损口有破损口2、黏膜口破损口未破损3、接触部位眼口鼻口口腔口其它口4、接触面积Cm25、接触物质：(1)血液：口(2)胸腔积液：(3)腹腔积液：口(4)其他：6、保护措施：(1)保护性眼罩口(2)保护性防护衣口(3)手套口(4)其他保护措施口(二)针刺或锐器割伤1、何种器械(1)空心针：(2)实、针：(3)刀片:口(4)手术器械:(5)其他器械：2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危口伤口较深、器皿上可见血液高危口3、接触物质：(1)血液：口(2)胸腔积液：口(3)腹腔积液：口(4)其他：口4、锐器类型：(1)简单针刺伤口(2)肌内注射针口(3)锐器刀割伤口(4)锐器清洁情况：清洁口污染口(三)艾滋病暴露经过手术口输血及血制品口性接触其他（四）其他方式致伤方式抓伤口咬伤口其他破损、出血有口无口三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液口2、何种体液：口3、其他：口4、病毒含量；滴度低口滴度高口5、其他情况口（二）来源于患者患者姓名性别年龄住院号患者病情口艾滋病患者HIV携带者HIV病毒载量拷贝/ML口CD4细胞计数个/cm2口HBV检验结果HCV检验结果梅毒患者备注：四、暴露后紧急处理（一）M1、清水冲洗口2、是否用肥皂是口否口3、是否挤出损伤处血液：是口否口4、消毒药物：75%酒精口0.5%碘伏口其它口5、冲洗时间：分钟（二）黏膜1、生理盐水口2、清水口3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注科室负责人签字：（以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型(一)暴露级别(I)I级暴露口(2)2级暴露口(3)3级暴露口(二)暴露源类型(1)轻度口(2)重度口(3)不明口六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药：是口否口2、用何种药物及用量(1)(2)(3)3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是口否口何种症状：持续时间备注：八、血清学检查(含HIV、HBV与HCV)项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注:九、结论1、暴露后未感染HIv2、暴露后感染HIV备注：HBv与HeV感染情况追踪情况:原因分析:改进措施:效果评价:联系电话（手机）