临床慢阻肺急性加重定义、原因、抗菌治疗措施、 启动抗菌治疗时机、导致疾病病原体、 应用抗菌药物过注意事项、效果不佳因素及抗菌治疗时.docx
临床慢阻肺急性加重定义、原因、抗菌治疗措施、启动抗菌治疗时机、导致疾病病原体、应用抗菌药物过注意事项、效果不佳因素及抗菌治疗时间等要点总结慢性阻塞性肺疾病（COPD,简称慢阻肺）患者长期反复急性加重的主要原因之一是细菌感染，而关于急性加重（AE）时抗菌素如何使用一直存在争议。合理的抗菌素使用可有效改善患者预后，过度的抗菌素使用则会增加耐药性风险。因此，如何安全有效的使用抗菌素一直呼吸学界共同关注的热点话题。急性加重2023版GOLD提出慢阻肺急性加重（AECOPD）新定义:AEeOPD是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。出现急性加重原因通常慢阻肺患者多为老年病人，机体免疫力下降，呼吸道分泌功能减退，纤毛运动减弱，无法及时排痰，加上长期反复使用多种抗菌素，导致菌群失调、耐药性高的细菌定植，且多合并其他基础疾病。因此，直接或间接降低了患者呼吸系统防御能力。在此基础上，一旦收到外界些许刺激，便容易出现AE。目前认为AE最主要原因为呼吸道感染，包括上呼吸道病毒感染及气管一支气管感染。慢阻肺发病有明确的病毒或细菌感染依据达78%o需注意的是：除呼吸道感染因素外，其他非感染因素也较常见，如吸入治疗不规范、吸入装置使用不当或自行停用吸入剂、应用镇静药物、吸烟、吸入过敏原、气胸、痰液清除障碍、胸腔积液、肺栓塞、心力衰竭，以及随着城市工业现代化导致的空气污染、气温变化等肺内外因素亦是导致AE的常见原因。另外也有部分患者临床上找不到明确的诱发因素。急性加重抗菌素治疗当前，抗菌治疗是AECOPD常规治疗手段之一，这是因为当存在确切细菌感染时，抗菌素的合理及时使用可减少短期死亡率，减少治疗失败率，减少住院时间和成本。启动抗菌治疗时机1.呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；2 .仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；3 .严重的急性加重，需要无/有创机械通气；导致急性加重常见病原菌最常见的3种病原体包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。临床上选择抗菌素AECOPD的经验性抗感染治疗取决于：1.病情严重程度（门诊或住院治疗）；2 .有无预后不良危险因素（包括：年龄N65岁；FEVl占预计值%50%；每年急性加重次数N2次；合并心脏疾病；需持续氧疗）;3 .有无铜绿假单胞菌的感染风险近期住院史、经常O4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史、病情严重（FEVI占预计值%30%）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mgd）抗感染治疗方案中各类药物的具体使用剂量、用药间隔详见下表门诊治疗患者住院治疗患者无预后不良危险因素有预后不良危险因素无PA感染风险有PA感染风险无PA感染风险有PA感染风险阿莫西克拉维酸，1.2g,q8h或q6h阿莫西林/克拉维酸，1.2g,q8h或q6h环两星，0.4g,q12h或q8h阿莫西林/克拉维酸，1.2g,q8h或q6h头抱他嚏，2g,q8h多西环素，100mg,莫西沙星，0.4g,左氧氟沙星，0.5g氨若西林/舒巴坦，头抱毗胎，2g,bidqd或0.75g,qd1.5g或3g,q6hq12h或q8h克拉霉素,O.5g,bid左氧氟沙星，05g或0.75g,qd头抱曲松，1g或2g，qd哌拉西林/他哩巴坦，4.5gfq8h或q6h阿奇霉素，05g,qd头抱理胎，1g或2g,q6h或q8h头抱哌酮/舒巴坦，3g,q8h头抱味辛，0.75g或头抱洛林，环丙沙星，0.4g,1.5g,tid600mg,q12hq12h或q8h头抱地尼，0.1g,tid莫西沙星，0.4gf左氧氟沙星，0.5g应用植菌药物过注竟事项或0.75g,qd汨S卸用先的藜的选择还应结合患者既往有R左氧氟沙星，0.5g二嬴懒解敏史、既往用药情况、既往痰细菌培养中有无耐药菌、当地耐药状况、并发症的风险、费用和潜在的依从性等因素2 .抗菌素应用48,2h后应进行疗效评估，如呼吸困难改善、脓性痰减少则提示治疗效果佳；3 .病情轻和可接受口服药物者，初始可选择口服抗菌素；静脉使用抗菌素病情好转后，应及时序贯为口服；4 .住院的AE患者应在抗菌素使用前完善痰标本/涂片，如无脓性痰液，则无需常规行痰培养；5 .门诊治疗的轻症患者，抗菌素治疗前不建议常规进行痰培养/涂片。初始抗菌治疗反应不佳，需要考虑原因初始经验性抗菌治疗效果欠佳的原因可能与以下因素有关：1.初始治疗未能覆盖感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)和其他非发酵菌；6 .长期使用激素者继发了真菌感染，如曲霉感染；7 .并发院内感染；8 .存在影响治疗的非感染因素，如肺栓塞、心力衰竭等。在治疗过程中应适时进行下呼吸道微生物检查，结合胸部影像学改变、痰液性状综合分析，及时调整治疗方案。抗菌治疗时间越长效果短时间的抗菌素疗程与较长时间的抗菌素疗程在对患者的预后影响方面无统计学差异(P>0.05),而接受长疗程抗菌素治疗的患者多重耐药革兰氏阴性菌继发感染的趋势更高。推荐轻中度AECOPD患者抗菌药物疗程为57d,疗程延长并未发现临床获益。重度AECOPD,合并肺炎、支气管扩张症、机械通气患者铜绿假单胞菌和耐药菌感染风险明显增高者，抗菌药物疗程可适当延长至10"14do小结1 .AECOPD是慢阻肺患者的症状在14天内出现恶化的一种临床急性事件；2 .AE病因较为复杂，涵盖感染性和非感染性众多因素，细菌感染只是其中一个且非唯一因素。3 .抗菌素的启动需结合患者的症状、痰的性质、是否需要机械通气等因素来综合判断；4 .导致AECOPD的常见病原体因不同地区、不同疾病严重程度而不同；5 .抗菌药的选择需根据病情严重程度、有无预后不良危险因素及PA感染风险等来综合判断；6 .初始抗菌素效果欠佳时，应综合分析，及时排查原因；7 .延长抗菌素疗程并不会有更好的临床获益。
