异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）.docx

异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）摘要由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定的中国异常子宫出血诊断与治疗指南于2014年发布，对国内异常子宫出血（AUB）的规范化诊治起到了良好的指导作用。随着新的研究进展，国际妇产科联盟于2018年再次更新了育龄期AUB的定义与分类，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组也根据国内外新的研究进展和结果，结合国内的临床实践以及其他学科和专业的发展和发现，针对AUB的定义、诊治流程、病因治疗进行了更新、补充，形成了中国异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版），以便与国际接轨，更好地指导临床实践和研究。异常子宫出血（abnormaluterinebleeding,AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组于2014年发布了中国的异常子宫出血诊断与治疗指南，对国内AUB的规范化诊治起到了良好的指导作用。2018年，国际妇产科联盟（FIGO）再次更新了育龄期AUB的定义及分类，并对部分病因，如子宫平滑肌瘤所致AUB,进行了再分类，以指导临床实践和研究卬。本次指南更新的重点为：（1）更新AUB相关术语标准；（2）更新AUB病因的诊疗方案。本指南限定于育龄期非妊娠妇女，因此还需排除妊娠和产褊期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。本指南中的AUB不包括其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宫来源的异常出血。1、正常和异常子宫出血相关术语和病因分类系统1 .正常子宫出血（即月经）和推荐的AUB术语：描述月经的指标至少包括周期的频率、规律性、经期长度和经期出血量4个要素。我国推荐的标准见表1,其他还应有经期有无痛经、腰酸、下坠等不适。表1正常子宫出血（月经）OAlB的术语及范围月经的临床评价指标术语范阳周期频率团经36个月月经不来潮正常(28±7)(1月经频发<21<1月经稀发>35<1周期规律性”规律月经<7<1不规律月经7<1经期长度正常7(1经期延长>7<1经期出血量月经过多自觉经量多.影响生活质Ia月经过少自觉经量较以往减少,点滴状注:.周期规律性指近1年的周期之间月经的变化能阳;AUB&求异常子宫出血2 .废用的术语：废用功能性子宫出血（功血）一词表，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。3 .AUB相关术语：（1）慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB,医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB,可见于有或无慢性AUB病史的患者。（3）月经过多（heavymenstrualbleeding,HMB）：推荐采用英国国家卫生与临床优化研究所（NlCE）指南的定义，指月经期失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和（或）日常生活质量。无论是否存在贫血，只要影响患者的生命质量,即应诊断。（4）月经过少（IightmenStrIlaIbIeeding）：女性自我感觉月经量较以往明显减少，表现为点滴出血、时间缩短，通常1次月经总量不能浸透1张日用型卫生巾。但是，是否需要治疗应该取决于症状是否可能影响患者的健康、生育，需要医师评估，寻找病因，提供合适的咨询和必要时的规范治疗。（5）经间期出血（intermenstrualbleeding,IMB）：指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间发生的出血。（6）突破性出血（breakthroughbleeding,BTB）：指周期性使用雌激素和孕激素组合制剂时，计划外的子宫内膜出血。4 .FIGO的AUB病因新分类系统-PALM-C0EIN系统既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因三大类卬。FlGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为PALM-CoEIN,见表2。“PALM指子宫本身的结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断；而"COEIN多无明显的子宫结构性改变（其他病因所致AUB除外）。表2FlCo的AUB病因新分类系统PaLM-COEINPALMCOEIN子宫内膜息肉（PolyP）全身凝血相关疾病（CCaglIiCPalhy）子富腺肌病（AdenonIyOsi、）排卵障碍(Ovulatorydysfunction)子宫平滑肌瘤（Jicinysna）子宫内膜局部并常（EndcmTriaI）黏膜下（SM）医源性(Iatrogenic)其他部位（O）其他病因(NotOthenvise(,lassied)子宫内膜恶变和不典利增生（MaIignaiHaVandhyp<*rplasia）注：FI（X）我东国际妇产科联盟;lB我示异常广宫出血5 .诊断格式：任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：（1）单病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍另一方面，已发现的疾病，如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，表达为：异常子宫出血-排卵障碍子宫肌瘤（浆膜下）6 、AUB不同出血模式的诊治流程对AUB患者，首先要通过详细地询问月经变化的历史，确认其特异的出血模式，这是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血（必要时测定血-hCG水平），并以近1-3次出血的具体口期进行核对，重点关注自然月经而非药物诱发的人工月经。初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体重、体毛、黑棘皮、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常。结合必要的辅助检查，明确AUB病因。1 .确定AUB的出血模式：流程见图1。注:AUB衣，KJ常予*出血BBl确定B的HI血模式2 .月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊治：流程见图2。W*>64tttt>H.UI*K*（H<.>.力:J，5）,“111年）|千比内偏舄龟因*越航411>4，1,审1夫11。.育山£11发胡1,|1嫁令似；121次不仅即狄*;10仃我小妹»体11假定;11力&小宫内置"认I，衣小#f育出,AIro：，!*”又抬AHhLTO太东体功师东足IAUm寓件AllhAUBCeQIHX供M1NBMlIIMFWR魅更mW4MMittAlRiAlBJ:夕青内M<*京所政A11I,AIllMK值W*fltAUIhAllkP：fAlBiUBAifAiiiIiAUB-IiTWVlWMftAHIt2经3KJ1能燃多用防储代,不观他”“第的悔用3 .月经过少：其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常水平的雌激素不反应，诊治流程见图3。.1.仅内n-w*tF,jfyc<iw0,.t!ii*4ftflhW”,rrnH,fF4iptic.nfiF”，人1>!.曼"fMSR包掂网L山#乳素(PKlJaFH).*C°c*不MW/的SM”能过少的9加ik(vn4 .月经稀发：诊治流程见图4。ffl4"外律战的憧泊傀州图5 .经间期出血：指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。其诊治流程见图5。BlrTaH一体H用如AUBit水IIiIrmSHlHiAUIMM鼻性AUB;ArIMb椿”/W大的AeBtAlBPf在内二肉MittAlBiAlBAifffBMtMffftlB1AIBl.ifttRlWWttlBHIS”间珈出曲的修治渔”困3、AUB9类病因的临床表现、诊断与处理（一）AUB-子宫内膜息肉（AUB-P）子宫内膜息肉患病率为7.8%34.9%B,是AUB结构性病因中最常见的类型。息肉可单发或多发，大小不等。息肉可见于所有年龄女性，青春期少见。息肉的发生原因尚不明确，可能与多种因素有关，如遗传、生化和激素变化等17却；围绝经期、肥胖、高血压、应用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女更容易出现。临床上约67%的息肉患者有AUBt71,表现为经期延长、经间期出血、月经过多、不规律出血、不孕。息肉的不典型增生或恶变的发病率为0.5%3.0%O,恶变的危险因素包括AUB、年龄增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血压、应用他莫昔芬、LynCh综合征（遗传性非息肉性结直肠癌综合征）781。经阴道超声检查是最常用的筛查方法，如果超声评价子宫内膜疾病不充分时可考虑应用宫腔镜或超声下宫腔灌注造影检查进一步诊断卬。确诊需在宫腔镜下摘除并行病理检查。直径lcm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%,恶变率低，可观察随诊。对体积较大或有症状的息肉推荐宫腔镜指引下息肉摘除，盲刮容易遗漏。息肉易复发（复发率2.5%68.0%），尤其是多发息肉的复发率较高1。】，建议息肉手术后应长期管理，应用复方口服避孕药（COC）.左快诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或孕激素（如地屈孕酮）可减少复发风险力；对无生育要求且伴有息肉不典型增生或恶变者可行子宫切除术。（二）AUB-子宫腺肌病（AUB-A）子宫腺肌病可分为弥漫性与局限性两种，后者为子宫腺肌瘤。主要表现为月经过多、经期延长和痛经，部分患者可有经间期出血、慢性盆腔痛、不孕0。盆腔检查发现子宫增大、质韧或触痛，确诊需经病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。随着影像学技术的进展，经阴道超声和磁共振成像(MRI)检查己用于子宫腺肌病的临床诊断。治疗视患者年龄、症状和有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。一线治疗方案包括口服孕激素、COC和LNG-IUSri410促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或促性腺激素释放激素拮抗剂为二线治疗药物。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周者也可放置LNG-IUSo对子宫大小大于孕8周的子宫腺肌病患者可予GnRH-a使子宫缩小后放置LNG-IUSo痛经严重者也可选择阴道用达那哇栓，全身副作用小。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗36个月之后酌情行辅助生殖技术治疗手术治疗是药物治疗无效的三线方案。对于有生育要求的局限性子宫腺肌病患者，根据情况可选择子宫腺肌病病灶切除术。对于无生育要求患者，可行子宫内膜消融、高强度聚焦超声消融和射频消融术、子宫动脉栓塞术或子宫切除术O(三)AUB-子宫平滑肌瘤(AUB-L)子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率可达25%。根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他部位肌瘤。2018年，FIGO子宫肌瘤亚分类系统的修订版中，将子宫肌瘤分为9型卬，见图6、表3。子宫肌瘤的临床症状与肌瘤的位置、大小、生长速度及肌瘤是否变性有密切关系。子宫肌瘤导致的AUB常表现为月经过多、经期延长、经间期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宫肌瘤(0型3型)，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，通过术后病理可确诊。图6子宫肌瘤分类示意图卬豪3广，机，曲分人0n*MWFIW-I肌也大哥玲仙广冲尾1内,zj内帕篱分<一2机黑内夬向IA股卜的U8.U*H*I机