VTE防治护理组织管理架构.docx

VTE预防常规及流程静脉血栓栓塞症（VTE）包括了肺动脉栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）两种临床表现形式。VTE是住院患者常见的疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题医院内肺栓塞和深静脉血栓形成发生的风险与患者住院的病情/手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如卧床、高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。为早期识别高危患者，及时进行预防，减少院内VTE的发生，降低医疗风险，特制定我院VTE预防与处置方案。一、VTE基础预防（1）日常护理减少静脉内膜损伤正确使用止血带指导患者如有静脉曲张应尽量减少热敷和按摩患肢不久坐和双膝交叉指导患者进食低脂，多纤维饮食，多饮水，保持大便通畅戒烟限酒，控制血糖血脂围手术期适度补液，避免血液浓缩注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼（2）功能锻炼指导术后抬高患肢，促进静脉回流早期下床活动踝泵运动练习，平卧于床，足用力做上钩及下踩运动，各保持5秒钟，再以踝关节为中心，足尖做360度环绕，每小时做5分钟，每天做5-8次.(3)自我保健指导出院时仍然存在VTE危险因素，需要对患者及家属进行宣教，告知院外继续预防的重要性，并指导患者如何进行预防，包括指导患者遵医嘱用药，学会皮下注射药物，并同时告知预防过程中的注意事项如观察出血征象。另外，需要对出院的患者进行随访，一旦出现DVT和PTE相关症状应及时就诊。二、VTE物理预防(1)概述机械预防是通过机械方法增加静脉回流和/或减少下肢静脉淤血从而减少DVT的发生方法，包括梯度加压弹力袜(GraduatedCompressionStockings,GCS)、间歇充气压缩泵(IntermittentPneumaticCompression,IPO以及足底静脉泵(VenOUSfootpumps,VFP)o可单独用于静脉血栓栓塞症低危的外科手术和内科住院患者、合并高出血风险的静脉血栓栓塞症中、高危患者。不伴有高出血风险的静脉血栓栓塞症高危患者可与药物预防联合使用。机械预防不增加出血风险，显示出良好的安全性，对高出血风险的患者具有很大的优势。禁忌证：充血性心力衰竭、肺水肿下肢严重水肿下肢血栓性静脉炎下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。注意事项：治疗过程中应尽可能在双侧肢体进行，并注意患者的依从性。对静脉血栓栓塞症高危患者应动态评估患者出血风险，当出血风险下降或消失时应立即转为或联合药物预防。（2）抗血栓压力袜的使用1、抗血栓压力带（AES）作用机制AES加快静脉瓣后血液清除，减轻管壁损伤AES增加血流速度，减轻血流瘀滞AES减少血液成分与血管壁接触的时间，减轻凝血物质的聚集2、防治静脉淤滞对抗血栓压力带的性能要求选择合适尺寸的弹力袜，并确保在患者床转移的过程中或在变换会产生“止血带效应”。确保这些机械装置不妨碍患者活动。只要没有禁忌症，膝上或膝下抗栓塞袜子可用于外科手术患者深静脉血栓形成的预防，同时要重视合适的穿戴和正确的使用方法。15-20%的患者因为存在异常的肢体尺寸或者形状，不能有效地穿戴抗栓塞袜子。深静脉血栓形成后影响下肢，应该鼓励使用非常合身的长及膝下的有刻度的弹性抗血栓压力带两年，以减少发生静脉炎后综合症的风险。Knee-lengthThigh-IengthwithThigh-Iengthbelt膝长型连腰大鼻长型抗血栓压力带的理想压力分布:3.抗血栓压力带（袜子）操作方法4.抗血栓压力带（袜子）应用的禁忌症及使用注意事项禁忌症：大面积的腿部水肿肺水肿（如心脏衰竭）严重的外周动脉疾病严重的周围神经病严重的腿部畸形皮炎用注意事项：选择正确的大小小心使用，将脚趾趾头对准孔每天根据腿围的变化检查是否合适不能下卷每天停止使用不要超过30分钟(3)间歇压力充气系统的使用1.间歇充气加压装置作用机制IPC加快静脉瓣后血液清除，减轻管壁损伤增加血流速度，减轻血流瘀滞减少血液成分与血管壁接触的时间，减轻凝血物质的聚集能刺激纤维蛋白溶解2.间歇充气加压装置操作方法对准连接管上蓝色箭头和腿套接头上蓝色箭头按扣上，连接连接管凸形端到主机背面。按主机前端开机按钮，打开主机。腿加压：主机会自动设定到以被临床验证的腿部加压参数(45mmHg,40mmHg,30mmHg)；脚部加压：开始的时候，通过按动相关形状的按钮，选择单脚或双脚加压。检查正确的安装和连接管连接以修正患者安全警报，先关闭后打开，如果存在问题，送回机器到设备科。与患者和其家属分享DVT的风险信息，告知为何需要所有的时候都带着腿套和脚套。（患者更容易顺应治疗）。三、VTE药物预防（1）VTE药物预防的比较有效预防静脉血栓栓塞的药物是抗凝药物，明显优于抗血小板药物，但是如存在抗凝禁忌，可考虑使用抗血小板治疗。抗凝治疗的禁忌证包括活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全以及对药物过敏者。既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者禁用肝素和低分子肝素，孕妇禁用华法林。1.低剂量普通肝素适用人群：静脉血栓栓塞症中高危风险的患者。对于极高危患者，推荐与机械预防方法联合应用。2、低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）适用人群：静脉血栓栓塞症中高危风险的患者。对于极高危患者，推荐与机械预防方法联合应用。3、磺达肝癸钠适用人群：用于全骸关节置换术（THR）、全膝关节置换术（TKR）、鼠部骨折术（HFS）患者的围手术期静脉血栓栓塞症预防。禁忌证：连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。4、直接口服抗凝药主要包括直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等。适用人群：接受人工髓关节置换术(THR)和人工膝关节置换术(TKR)的患者。维生素K拮抗剂(VKAs)最常用VKAs是华法林，急性期通常与肝素或低分子肝素重叠使用。适用人群：通常用于出院后长期预防，不常规作为短期预防药物。常用剂量：不同个体剂量差异大，应根据国际标准化比值(INR)调整华法林的剂量，目标INR范围2.0-3.0。凝血监测：需定期进行检测，保证在目标INR范围内，检测频率依临床情况而定，通常剂量稳定后为1个月，最长可3个月。阿司匹林不建议单独应用阿司匹林等抗血小板药物用作急性期和高危患者静脉血栓栓塞症预防。（2）如何正确使用预充式抗凝剂1、操作步骤正酚新翊擒I正用三刑但装（防尘）I检直注射I船烷骷（无国保证）I¾ssaa,ffins三i三tI弗STi三三O程I用毕的注射器,信用安全套物t作2、注射前准备针腔内有0.1ml气泡，注射前针头向下，吧气泡弹至药液上方，不需要排气。注射后0.1InI气泡正好填充于针乳头和针头内，使药液得到充分利用。3、选择注射部位首选腹部折射时要左右交替轮流注射一般在脐周左右侧IOCn1,上下5cm范围内（脐周Icm除外）两次注射间距2cm避免在同一穿刺点注射4、皮下注射常规消毒皮肤，左手食指与拇指捏起患者注射部位皮肤及皮下组织，呈一个皱褶5、注意点在皮肤褶皱顶部90。垂直进针。注射完毕停留5s再拔针。拔针后用干棉签按压3-5min,避免揉搓或压力过大。(四)VTE药物预防的禁忌症与注意事项1、禁忌症：对肝素过敏、有出血倾向、血友病、血小板功能不全和血小板减少症、紫瘢、严重高血压、细菌性心内膜炎、肝肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结核、孕妇、先兆流产、产后、内脏肿瘤、外伤及术后等禁用。2、注意事项、(1)出血并发症的早期识别与处理出现下列一种或以上情况为主要出血事件：皮下瘀青，瘀瘢，血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态;延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。（2）其他不良事件的处理除出血之外，药物预防过程中还可能出现过敏反应、肝功能不全、血小板减少等并发症，应该进行仔细评价并做出相应的处理。在药物预防过程中，可能会出现肢体的变化。应该关注肢体的颜色、温度、供血等情况。二、VTE预防流程根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。1.对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。2 .对临床疑诊PTE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行。对急性高危（大面积）PTE（休克或低血压）及疑难PTE患者应及时组织全院VTE多科诊疗协作组会诊，制定诊治方案。3 .急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进行。4,对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。5.溶栓及抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，故用药前应由家属签属静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书；一旦发生出血，应采取相应治疗措施（VTE预防性抗凝后严重出血的应急处理流程）