疑难病例讨论模板.docx
病例讨论时间：年月曰08:30地点：内科办公室参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：住院医师发言记录：住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”于2018年3月5日入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。PE：T36.2oC,P104次/分，R20次/分，BP127/78mmHg,舌红，苔黄腻，脉滑数。全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，HR104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。MUrPhy'S（）,麦氏点（一），肠鸣音正常，移动性浊音（一）。枕墙距：Ocm,胸廓活动度：5.0cm,改良SChober'S试验：13.5Cnb能胎关节按压试验：（一）,前指地距：左侧48cm,右侧49cm,右侧“4”字试验（+）,直腿抬高试验（一），左侧未见异常。脊椎叩击痛（一）o四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。全身无水肿。生理征存，病理征未引出。入院后辅助检查：2018年3月5日血常规示：WBC1.58×109l,N%11.40%,NO.18×109l,RBC2.16×1012l,HGB71gl,PLT101.0×1091;2018年3月7日凝血功能示:FIB5.75gL;血生化示:CPR139.18mgL,IgG19.63gL,IgG19.63gL,IgA7.45g/L；2018年3月9日血常规示：WBC1.28×109l,N%28.90%,N0.37×109l,RBC2.07×1012l,HGB66gl,PLT106.00X109l;急诊生化示：GLU11.94mmolL,Ca1.88mmolL;2018年3月12日血常规示：WBC3.61×109l,N%17.40%,N0.63×109/1,RBC2.61×1012l,HGB83gl,PLT94×109l;2018年3月15日血常规示：WBC5.58X1（9/1,N%25.30%,N1.41×109l,RBC2.72×1012l,HGB89gl,PLT51×109l;血生化示：CPR27.94mgL;HLA-B27-DNA阳性；抗SSA阳性；超声示：肝脏光点较密至密集，前列腺稍大并钙化斑，左室舒张功能减退；目前患者目前红细胞、血小板仍较低，考虑药源性引起、血液系统疾病及自身免疫性疾病可能，建议进一步完善相关检查以明确诊断。住院医师：患者因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余,加重1周”入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，患者目前仍有瘙痒症状，建议可予外用激素类药物缓解其瘙痒症状。住院医师：同意周医生的意见，患者于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，目前仍有皮疹，仍诉瘙痒不适，除外用激素类药物，亦可结合中药粉剂、中药外洗等手段，减轻患者症状。住院医师：结合患者病史、体征、相关检查结果，考虑自身免疫性疾病可能，建议继续予免疫抑制剂治疗，同意周医生、郑医生意见，可予结合外用药物进一步改善患者目前症状。主治医师：中年男性患者，慢性病程，根据症状、体征及相关辅助检查，目前考虑银屑病性关节炎，可继续予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗，建议予行骨髓穿刺进一步明确诊断。主治医师：同意陆医生的意见，可继续予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗，建议可予丙球蛋白调节免疫力，亦可结合中医中药治疗，予清热解毒凉血为法，配合中药治疗。主治医师：同意陆医生、林医生的意见，目前主要考虑银屑病性关节炎，建议维持目前治疗方案基础上，继续予完善骨髓穿刺检查进一步明确诊断。主任医师：基本同意各位意见。结合患者病史、体征、相关检查结果，考虑银屑病关节炎，患者白细胞、红细胞、血小板减少，目前存在药源性、血液系统疾病、自身免疫系统可能，建议予完善骨髓穿刺检查进一步明确诊断，治疗上继续予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗、激素等治疗，予补充叶酸，定期复查肝肾功能。住院医师总结：结合患者病史、体征、相关检查结果，综合各位医师讨论结果，患者目前诊断：银屑病关节炎。予完善骨髓穿刺检查进一步明确诊断，治疗上予补充叶酸，继续予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗、激素等治疗。
