心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识2024要点.docx

心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识2024要点心力衰竭（心衰）是严重危及生命的临床综合征，具有发病率高、病死率高、再住院率高的特点，减轻由其造成的社会经济负担已成为全球公共卫生的重要优先事项。我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等慢性病的发病率呈上升趋势，使得处于心血管事件链末端的心衰患病率随之上升，带来巨大的公共卫生负担。基于此，中国老年医学学会心电与心功能分会等组织专家制定了心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年），现就主要意见整理如下。一、心衰的发展阶段多个国家或地区的相关指南推荐将心衰的发展过程分为4个阶段，即A阶段（有心衰危险IB阶段（临床前心衰IC阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰），强调了心衰重在预防的概念。心衰一级预防包括：对A阶段患者进行心衰危险因素的干预；对B阶段患者治疗心衰危险因素和器质性心脏病，预防症状性心衰的发生；对C、D阶段患者应遵循现有心衰指南进行治疗与管理，以降低心衰患者的死亡率和再住院率。心衰是各种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使得心室收缩和/或充盈发生障碍,在静息或运动时出现心输出量下降或心腔内压力升高,从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为活动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿根据LVEF水平可将心衰分为4类,即射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF）、射血分数改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfractionrHFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFPEFl心衰常见风险因素有缺血性心脏病、高血压、房颤、糖尿病、肥胖和代谢综合征、心脏毒性药物使用史、慢性肾脏病、心肌病家族史和/或心肌病致病基因携带者等。心衰早期筛查心衰早期筛查分为3步。第1步，根据有无心衰危险因素，识别A阶段患者（诊断标准见表2）;第2步，A阶段患者若无心衰症状和体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确是否为临床前心衰（B阶段）（诊断标准见表2、5）;第3步，A、B阶段患者，若有疑似心衰症状和/或体征，应进行利钠肽和超声心动图检查，以明确有无心衰（诊断标准见表1）,以及心衰的病因、分类、合并症。（一）症状和体征心衰的临床表现可分为典型、非典型、特异、非特异，详见表3o心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤血。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，患者的症状及体征个体差异较大，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。劳力性呼吸困难最常见，俯身呼吸困难则容易被忽略，即患者在身体前倾时出现呼吸急促，与俯身时回心血量增加有关，提示可能存在液体潴留。对诊断为临床前心衰的患者（B阶段），应每年评估1次，详细询问病史和进行体格检查，以明确是否进展到症状性心衰阶段（C阶段），若有症状，应尽快就诊。（二）心电图心衰患者通常有心电图异常表现，完全正常的可能性极低。（三）利钠肽B型利钠肽（BNP）或NT-proBNP检测被推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断以及严重程度及预后评估。BNP/NT-proBNP可作为心室功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。若A阶段患者BNP/NT-proBNP持续升高，且无其他原因可解释,则提示病情进展为B阶段。BNP/NT-proBNP可预测B阶段患者进展为C阶段、发生心血管事件和死亡的风险。对于有心衰症状的患者，建议将血浆BNP/NT-proBNP浓度作为初始诊断检测。BNP<35ngL或NT-proBNP<125ngL时通常可排除心衰，阴性预测值为0940.98.高水平的BNP/NT-proBNP通常预示预后不佳。多种心血管和非心血管疾病可导致BNP/NT-proBNP水平升高,这可能降低其诊断心衰的准确性，常见的影响因素为房颤、高龄和肾功能不全。（四）心肌损伤标志物心肌损伤标志物主要包括肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnIX在没有心肌缺血或冠状动脉疾病的情况下，心衰患者血高敏TnT/Tnl水平也会升高。TnT/Tnl持续升高可能是B阶段心衰患者存在心肌受损和心脏负荷增加的标志，可能预示着心衰的发展，但需要仔细评估患者的病情，除外其他可能引起TnT/Tnl升高的原因（如急性心肌梗死、心肌炎（五）超声心动图经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。掌上超声心动图的图像质量高、便于携带，是一种更具前景的心衰筛查手段。有一定医学背景的人员经短期培训后有可能做到定性和半定量判读心衰筛查的重点指标,对于在社区高危人群中筛查B/C阶段心衰患者具备一定可行性，可作为心衰筛查的第1步。（六）X线胸片对疑似急性新发心衰患者应行胸片检查,以识别/排除肺部疾病或其他原因引起的呼吸困难，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。二、心衰一级预防一级预防包括对A阶段患者进行心衰危险因素的干预；对B阶段患者治疗心衰危险因素和器质性心脏病，预防症状性心衰的发生；对C、D阶段患者应遵循现有心衰指南进行治疗与管理，以降低心衰患者的病死率和再住院率。具体而言，共识指出改善生活方式有助于降低心衰风险，且对冠心病危险因素的控制和对心室重构的干预需贯穿心衰疾病管理全程，建议冠心病患者需接受利钠肽检测，加强血脂、血糖、体重、血压、心脏毒性药物等危险因素的管理，依据现有指南接受规范治疗，有适应证的患者应进行血运重建。此外，有效控制高血压有助于预防或延缓心衰的发生，同时推荐对高血压患者进行动脉粥样硬化性疾病风险评估和基线利钠肽筛查；对于合并心房颤动的心衰高风险患者的更有利于预防心衰的治疗方案尚需进一步证实，但在控制高血压和糖尿病等其他危险因素时，可优先考虑使用降低心房颤动和心衰风险的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。值得注意的是，糖尿病是心衰发生的独立危险因素，血糖控制水平与心衰风险直接相关。研究显示，糖化血红蛋白每下降1%,心衰发生风险下降16%o合理控制血糖可有效预防心衰，心衰高危人群应优先选择安全有效的药物。此外，肥胖和代谢综合征也是心衰的重要危险因素。所以在管理糖尿病、肥胖和代谢综合征方面，共识推荐合并心血管疾病或高危的2型糖尿病患者使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂以降低心衰风险。对于体质指数28.0kgm2或BMI24.0kgm2且伴有1种心血管危险因素者，可考虑使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂治疗以降低心血管事件风险。合并慢性肾脏病的心衰高危人群在治疗中需警惕水钠潴留引起心功能失代偿，同时需注意选择兼顾心肾获益的药物。对于2型糖尿病合并慢性肾脏疾病患者，共识建议使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂以降低肾功能下降、心衰住院或心血管死亡风险、使用新型盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，以降低心衰住院风险。心衰预防的重点主要在于庞大的两个阶段人群，即A阶段人群（有心衰风险因素）和B阶段人群（临床前心衰对于A阶段人群，应按照现有指南监测和控制血压、心率、血糖、血脂等危险因素，定期进行随访；对于B阶段人群，应适当增加随访频率，定期复查利钠肽和超声心动图，监测心脏结构和功能变化等。可采取的管理策略如下：参考文献中国老年医学学会心电与心功能分会，中国心衰中心联盟专家委员会，中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会.心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识(2024年)J.中华全科医师杂志,2024,23(1):1-12.