急性心力衰竭疾病初始评估与紧急处理、一般处理、氧疗和呼吸支持、利尿和减容治疗、血管扩张剂及阿片类药物等治疗管理要点.docx

急性心力衰竭疾病初始评估与紧急处理、一般处理、氧疗和呼吸支持、利尿和减容治疗、血管扩张剂及阿片类药物要点急性心力衰竭是心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。初始评估与紧急处理对疑似AHF的患者，在首次医学接触的紧急阶段（Gh）,首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及时给予循环支持和呼吸支持，同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性病因和（或）诱因，即CHAMPRICT包括急性冠状动脉综合征、高血压危象、严重心律失常、急性机械性病因、急性肺栓塞、急性肾功能衰竭、急性感染、急性心肌炎及急性心包填塞，并启动相应的紧急治疗措施。一般处理包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等。对于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续接受GDMT,在住院期间尽可能优化剂量。对于存在严重低血压患者，应该考虑适当减少RAS抑制剂剂量。氧疗和呼吸支持适应证：无低氧血症患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴外周血氧饱和度(Sp02)<90%或动脉血氧分压(PaO2)V60mmHg的患者。氧疗方式：常规氧疗方法包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当效果不满意或伴有呼吸窘迫(呼吸频率>25次/min、Sp02<90%),应该考虑尽早使用无创正压通气(NPPV)以改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气使用。上述治疗后病情仍恶化，应及时气管插管进行有创机械通气。利尿和减容治疗伴有容量超负荷证据的AHF患者均推荐应用利尿剂治疗。推荐尽早使用，可以尽快改善症状，缩短住院时间。首选静脉应用祥利尿剂。持续静脉泵入或间断静脉注射均可采用，有效性、安全性无显著差异。对常规利尿剂治疗效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向患者，应该考虑托伐普坦治疗，可以与祥利尿剂合用，有协同利尿作用。对于AHF患者伴有严重的容量超负荷表现且常规利尿治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗且不伴有严重肾功能不全时，可以考虑超滤治疗。血管扩张剂主要适用于AHF早期阶段，尤其是伴有血压升高的患者。收缩压>11OnlnIHg的AHF患者可以考虑使用血管扩张剂,减轻充血,改善症状;收缩压在901IOmmHg的患者，酌情谨慎使用，临床密切观察；收缩压V90mmHg或存在症状性低血压的患者，避免使用。常用的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。正性肌力药对于低血压（收缩压V90mmHg）伴有低灌注表现，对常规药物治疗效果不佳的AHF患者，可以考虑应用正性肌力药物，以改善周围灌注，维持终末器官功能。对于血压水平正常，无组织低灌注证据的患者，不推荐常规使用正性肌力药。当器官灌注恢复或（和）循环淤血减轻时应该尽快停用正性肌力药。常用药物包括儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3抑制剂（米力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦）、洋地黄类药物（西地兰、地高辛注射液）等。血管收缩药或升压药血管收缩药主要指对外周动脉有收缩作用的药物，主要包括去甲肾上腺素和肾上腺素，适用于应用正性肌力药后仍出现CS或合并明显低血压状态的AHF患者，推荐首选去甲肾上腺素。阿片类药物AHF患者不推荐常规使用吗啡，除非发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安。