内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（支气管肺炎咳嗽伴发热）.docx

内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日支气管肺炎咳嗽伴发热诊治病例分析【一般资料】女性61.岁，农民【主诉】主因：咳嗽伴发热4天入院。【现病史】患者缘于入院前4天无明诱因出现咳嗽、伴发热，体温最高可达40.8。*呈阵发性，伴有咳嗽后胸痛，无喘息、气短,无头痛、头无恶心、呕吐。患者在家口服药物治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治来到我院，门诊检查胸片示：支气管肺炎。建议治疗后复查。随即门诊收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均可，二便正常。【既往史】既往体健，否认高血压、冠心病史，否认糖尿病史，无肝炎等传染病病史,无外伤、手术及输血史，否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。【查体】T36.8P76次/分R18次/分BP11880mmHg神清，全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发外,咽无充血,颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗。心界无扩大,心律76次/分，节律规整，心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛，触无包块,肝脾肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在,病理反射末引出。【辅助检查】胸片示：支气管肺炎。建议治疗后复查。【初步诊断】支气管肺炎。【鉴别诊断】大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合Ct可鉴别。【诊疗经过】治疗计刘：1.内科护理常规，二级护理;2.普食;3.进一步检查：血、尿常规、血糖、肝肾功能等检查，符结果，【临床诊断】支气管肺炎。【病例分析/讨论】治疗方案：静点头抱他噬抗炎、清开灵清热解毒、沐舒坦化痰，氧气雾化吸入，等药物治疗，嘱患者饮食清淡，多喝水。密观病情变化。