门诊病历评分标准.docx

门诊病历评分标准项目内容项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分得分：一般项目5一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者近亲属填写缺项或未按要求书写0.5/项急诊就诊时间填写具体到分有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史，5诊疗过程中发现新过敬药物时应增补，注明时间并签名诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史5未注明时间，未签名1/项二、首诊记录、复诊记录30分得分：首诊记录30主诉L简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；2.主要症状、体征及持续时间无主诉10主诉不规范2现病史1.简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料,叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗简要经过。无现病史15病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程5无重要鉴别资料5诊治经过涉及其他医疗机构的，未记录其它医疗机构名称及诊疔经过3/项无既往史5既往史1.既往健康情况，有无特殊疾病或家族史记录不规范1/处复诊记录30复诊记录L书写要求在初诊时适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2.n（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情谈话手续，并登记：实施后及时在门急诊病历中完成相应记录。无记录20记录不规范5/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10特殊检查（治疗）后无记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊无上级医师或专科医师会诊10急诊留观（抢救）记录在门急诊病历中，其考核评分在门急诊病历质量管理评分考核表中考核完成。三、体格检查25分得分：体格检查251.简明记录生命休征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征2.复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。无体征记录25无生命体征5无阳性体征10无重要阴性体征5体征记录不规范2/处复诊时体征变化及新出现的体征未记录5/处四、辅助检查5分得分:辅助检查5记录就诊前在其它或者本医疗机构己行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构己行的检查情况5重要检查项目填写不规范。1/处五、1步诊断10分得分：初步诊断10诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。无诊断10诊断不确切.依据不充分5主次排列颠倒2诊断用语不规范3六、诊疗意见20分得分：诊疗意见201.根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗：2.处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；3.特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续4.对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名：5.应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确20不规范2/处未履行知情同意谈话签字手续3患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名10未注明复诊及复诊要求3七、医师签字（5分）得分：医师签名51.医师签名应清晰、可辨，签全名医师未签名5签名无法辨认22.试用期医务人员书写后须有上级医师签字无上级医师冠签字5