肾脏损伤标志物的临床应用与盘点.docx

肾脏损伤标志物的临床应用与盘点肾脏损伤在临床上可分为慢性肾脏损伤（CKD）和急性肾脏损伤（AKI）,目前我国的肾脏疾病发病率和死亡率都较高，在肾病患者中，肾小球肾炎约占30%,而糖尿病肾病占到60%-70%°如何更好地进行早期诊断、早期治疗和预防慢性肾脏病引起的肾衰竭成为目前亟待解决的问题。肾脏损伤标志物在肾脏疾病诊断和治疗中扮演着重要角色。本文主要从实验室检测和临床诊断两个方面介绍一些标志物在肾脏疾病方面发挥的作用。肾脏损伤的实验室检查根据检查目的的不同，分为肾小球功能检查和肾小管功能检查。一、肾小球功能检查1 .外源性标记物检查菊粉清除率利用、破坏）不管是急性肾小球肾炎还是慢性肾脏功能不全，只要是肾脏疾病，菊粉清除率实验都能诊断，被医学界公认为诊断肾脏损伤的“金标准”。但由于操作繁琐不便，现在菊粉清除率不在临床上应用，而是作为“金标准”，用以对一种新方法进行临床评价。放射性核素清除率放射性核素清除率实验不需要静脉滴注，直接用核素标记的技术观察肾的血流量图，就能检测出肾小球的滤过率。最具有代表的两个标记物是1251-1Othalamate、99mTc-DTPA,这两个核素清除率实验如果在最优化的实验条件下，临床诊断效率基本接近菊粉清除率实验，被公认为“银标准”。但也存在核素与血浆蛋白结合、对孕妇和哺乳期护理不能使用、成本高、技术设备要求高等局限性。非离子型碘造影剂：碘海醇GFRmarkernRenalclearance(mlmin1.73m2)aInulin20117(106-129)Iohexol20113(106-125)Endogenouscreatinine19140(126-164)e应用菊粉、碘海醇和内生肌酊测定健康成人GFR的对比研究显Tn碘海醇血浆清除率与菊粉清除率的相关性较好碘海醇血浆清除率也被公认为“银标准工碘海醇是一种非离子、低渗透、水溶性的X线造影剂，有外源性、无放射性、不与血浆结合的优点，已被欧美国家逐渐替代核素而使用。但也有成本高、基础设备要求高、过敏反应、基层较难开展的不足之处，在我国尚未广泛开展。面对全球慢性肾脏疾病高达9.1%的患病率要进行筛查，实现早诊早治，显然外源性的检测方法无法完成这么庞大的任务。2 .内源性标记物检查血清肌醉(SCr)I机体产生矶Sf)Il小球送过#小It不31吸收4-BI法参考区间： B57>97moll ft41-73mdl124molLCVWtoV mLmirV1.73 m2原)血清肌酥是反映肾小球损伤的实验室指标，但不能用于早期诊断。虽然检测效率高且成本低，但其灵敏度和特异度较低，不建议单独使用评价肾脏功能。内生肌酢清除率（CCr）机体中蛋白质 内源性肌酸 外源性肌酸 一I-/ IJ饮食中蛋白质肌酊.肾小球滤过:肾小管'（不被重吸收）I:在过去的检验研究中，曾发现血清肌好的灵敏度和特异度不理想，建议控制蛋白质摄入量并测定肌酢清除率以更准确地反映内生肌醉。但该方法存在问题，如测定时收集尿液不方便，在一些情况下会高估肾小球滤过率。内生肌酢清除率也不太准确，但肾脏替代治疗患者仍需测定以评估残余肾脏功能。血清肌酢被称为“铜标准”，因为它是估算肾小球滤过率（eGFR）的关键参数。估算肾小球滤过率CeGFR）eGFR通常以血清肌好为基础，综合性别、年龄、体重和种族，通过数学公式计算，具有简单经济快速的特点。通过eGFR的估计值，可以将患者分为1期、2期、3a期、3b期、4期和5期，3a期及以前病情尚可控。临床应用表明eGFR评价肾脏损伤优于肌醉和内生肌好清除率。分期eGFR描述1>90肾脏功能损害伴GFR正常260-89轻度下降3a45-59轻中度下降3b30-44中重度下降415-29严重下降5<15肾衰竭Cockcroft-Gault（CG方程）是最早的eGFR计算公式，现在仍然广泛应用。肾脏疾病膳食改良方程（MDRD方程）是针对慢性肾脏损伤的患者建立的方程,在临床规范应用后比CG方程更准确。然而，MDRD方程在我国应用时可能会产生偏差，简化MDRD中国人方程修正了这一缺点。但该方程仍存在过低估计真实值的倾向，特别是对于糖尿病和高血压患者。 Cockcroft-Gjiult:(I4-agc<cart)×bodjwcight(kg)/(0.8l×Scm,(moll)×(1.73(nBS(m>)(×085iffemale) 197碑公布，被广泛应用 现主要用于有通脏损伤患者的药物剂的评价 研究对象多为通功能正常成年人,用于(KD患者的,功能评估时,计算值较实际值儡高. MDRD(胃触疾病膳食改良)公式：(7×(SlmIt/dl/E)×(c MDRD研究(1628人)中估算CGFR与测”海 清除率的关系：在MDRD研究人群中，91%的GFR估算值 与实测值的误差在30%以内； MDRD方程比CoCkCrOn GaUh方程或肌鼾 清除率的测量更准确。2009年CKD-EPI方程和2021年新方程是对eGFR计算公式的进一步优化, 准确性明显优于MDRD方程。两者差异并不明显，但2021方程在临床决定水平 处表现更佳。m>×(11pd)r*w>×(albumln(cdl),lM×0.762icmalcs×l.lSOifbIack) 16化MDRD公式：186XISCr(In1.154X年”一0.203X0.74”女性) 1999年发布,被英国强胶疾病透析格床实践指南推特.广泛应用于西方成年人群慢性,功能不全的评价 老年人、儿、孕妇及AKI患者不适用 在CKI)早期使用MDRD公式时会低估GFR真实值 .Y> ，->* «« M* 4« RttScr<OMlldhVFR - Ml ×(S<rr4"×(.W> ( × I.IS9 IfbUckJScr > M .1q ICGra - 141 KSCrA9V*X( × U99 IfbteCIJ女性OScr<«.7mVdhcCFR- l44X(ScrXWE (XLISttfbtockJScr>.7mkl<U:eGFR - 144×(Scr<7) l*×(e,W)* t ×.1St irwc CraKinine EqUHos: CGFRB, 142XlnhKSCl7¼ IXiMMScrH ,×0.99M*× 1.Oiziiffcmilcl Srr -wtmb crmttete ta <,<1. k > ,T (taMn> r <L9 (aalr) « «<<24l (CrMlc) r Ol (Mle) a*(ScvX l> to tr MlnimMM o(Scr., r Ij MMScr. I)to<be auBMi<Scrr 1.0, Aft(Wn> 而在CKD终末期会高估GFR真实值，2009年CKD-EPl发布,准确性优于MDRD公式,尤2021年由CKDEPI合作小组开发，模糊了样族，更好地其适用于GFR>60ml4mhH.73m：)愚者.代赛了所有息者和种簇社会结构中的多祥性.血清CystatinCCystatinC(胱抑素C)指标受年龄和甲状腺功能的影响，但不受性别、人种、肌肉量、饮食等其他因素影响，也没有肾外的排泄途径，其灵敏度和特异度以肌好进行评价，ROC曲线结果更佳，被称为“铜标准L但在蛋白尿时不适用。极少尿排肌第和腴抑*C评估。小球温过率(GFR)的 受试者工作特征(R(X)曲线比较肌鼾和脱抑索C评价慢性胃触痛患者GFR 的受试者工作特征(ROC)曲蛾比较虽然CystatinC作为全国性的诊断指标还需完善，但基于该指标建立的肾小球估算方程已经得到一些国内外研究者的肯定，可以与肌醉一起使用来报告eGFRo以“mbDrPA为诊断标准，在Il尿病患者中以CyMJHinC为基础的WFR估算方程的相关性优于MDRD和CoCkrOftGul访程.CKD-EPl2012方程:2012Creatinine-CystatinEquationBasisofEquationandSexSerumCreatinineimg4tfSeramCytUtinCEquationforEstimatingGFRCKD-EPIcreat<nne-<ystotnCequationFemale407tOIjOX(S0.7)9MaX(SCyVO.8)a'O99S*1110gift>Uck08B0×(Scr/OT)*4*x(Scys0.8)-an*x0995*(x108IfbbCklFcmate>0.7s.8BOx(Scr0.7)*1x(Scys08)-mx995*(x1.08IfblXkl>0.8BOx(Scr07)-o°1(Scys04)-ftn,0.W5a*x108MbuCklMalef09i0S135(Scr0.9)*w×(Scy»/0.e)-°mx0.995*(x1.08ifblack>0.8135X(S09)9jw(Scys/O.8)-CM,xO.99S*|x1.08fblackMale>0.9«08BSx(Scr09)3x(Scy$/O.8),MxO.99S*|x10Srfbbck>08135(Scr0.9)*w(Scys/O8)。,u0.W5*1.08ifMack同时检测肌酎和CySC时，可使用CKDEPI肌酢CySC公式报告eGFR但需要考虑成本效益CKD-EPI2021方程:2021Creatinine-CystatinEquationeGFRcr-cys=135×min(Scr,l)u×max(Scr,l)-0544×min(Scys0.8,l)-°j2jXmax(Scys0.8,l)-778×0.9961AKeX0.963iffemaleScr=standardizedscrumcreatinineinmg/dL=0.7(emales)or0.9(males)=-0.219(emale)or-0.144(male)min(Scr41)istheminimumofScror1.0max(Scr,I)isthemaximumofScror1.0SCyS=standardizedserumCyStatilICinIngzLAge(years)相比2012CKDEP1肌BbeySC方程2021CKDEPI肌呼CySC方程，模糊了种族、黑人参与者和非黑人参与者之间的差异更小血清尿素(BUN)参考值男性 3.18.0mmo 团女性 267.5mmoW尿素这一指标只对疾病处于中晚期的患者有临床意义。因为尿素在肾小管中有离渗透的作用，当患者的病情加重到中末期时，血液和细胞间液中尿素的浓度会增高，