神经内科病毒性脑炎诊治病例分析专题报告.docx

神经内科病毒性脑炎诊治病例分析专题报告【一般资料】男，27岁，农民【主诉】因发热3天入院【现病史】患者自诉3余天前受凉后出现发热，无咳嗽，无咳痰,体温最高达4（C,畏寒，寒颤，伴头痛，无恶心、呕吐，无抽搐,无大小便失禁，曾在外院及我院急诊治疗，静脉用药后（具体不详），症状无明显缓解，今为求进一步诊治而入院，门诊拟“发热查因”收入我科【既往史】患者自发病以来，神志清楚，精神、睡眠、食欲欠佳,小便正常，大便2天未解，体重无明显改变。既往对海鲜过敏，无药物过敏史，吸烟10余年，平均每日吸烟1-1.5包，每天约3两白酒，无传染病及遗传病史。【查体】T：39.8,P：80次/分,R：20次/分，BP:13375mmHg,神清，口唇无紫劣，卧位，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，颈软，咽红+,双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心律80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统体征未见异常。【辅助检查】急诊胸片未见明显异常。热型为稽留热，有相对缓脉。前胸壁及肩背部出现散在红色皮疹。实验室检查结果：血气分析（检验科做）：pHT温度校正7.393；二氧化碳氧分压温度校正36.6mmHg;氧分压温度校正56.2mmHgo全血细胞计数+五分类+ABO血型：*白细胞计数12.9*1（9L;中性粒细胞百分数70.9%o29、C-反应蛋白测定（CRP）+5、心肌标志物一组+6、心肌标志物二组+9、电解质+3、肾功一组：尿酸268UnIOl/L；肌酸肌酶133U/L；肌酸激酶同工酶13U/L；肌酎72.5HmoI/L；C反应蛋白15.8mgL;Q羟丁酸脱氢酶179U/L；胱抑素C062mgL;二氧化碳26.3mmolL;内生肌酉干清除值129.8mlmi11;钾3.66mmolL;钠142.Immol/L；氯98.Ommo1/L；钙2.09mmolL；镁0.73mmolL；磷0.68mmolL;视黄醇结合蛋白32.5mgL;肌钙蛋白0.Olng/ml；肌红蛋白10ngml;尿素2.88mmolL;乳酸脱氢酶184。止/凝血五项：D-二聚体0.32ugml;纤维蛋白原5.08gL;国际标准化比值（PT）1.14；凝血酶原时间14.1秒；活化部分凝血活酶时间31.1秒；凝血酶时间16.0秒。尿常规（住院）：正常，血气分析（检验科做）：PHT温度校正7.429；二氧化碳氧分压温度校正31.2mmHg;氧分压温度校正95.6mmHgo细菌抗体测定（结核杆菌）+H"一种呼吸道病原体检测+肺炎支原体抗体+滴度：结核分枝杆菌抗体（金标法）阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体阴性。降钙素原检测（光化学发光法）：降钙素原。【初步诊断】病毒性脑炎【鉴别诊断】化脓性脑炎：化脓性脑炎患者可有上呼吸道或胃肠道等化脓性细菌感染史，发病年龄一般较轻，以累及脑膜为主。患者病史、脑脊液及影像学资料不支持该诊断。【诊疗经过】予抗病毒、营养脑细胞、抗感染等治疗。【临床诊断】病毒性脑炎【病例分析】患者经治疗后神志转清，神经系统症状逐渐好转。患者出院时无头痛，无发热，四肢活动自由，但仍反应慢，记忆力，计算力明显差。