护理查房会诊病例讨论制度.docx

护理查房会诊病例讨论制度一.护理杳房制度一、教学查房1、科室教学查房每月组织一次，针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需要解决的问题，由护士长或责任组长主持，并做详细记录。2、全院业务查房每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院护士参加，护理部主持，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。二、危重病查房1、护理部依据全院各科室危重患者护理疑难问题，有目的地安排全院部分护士到相关科室进行查房。2、查房由护士长主持，查房前应做好准备工作，按查房的内容分别指定专人负责，责任护士报告病情，参加查房的护士分别发言,最后由护理部主任总结评价。三、常规查房1、一般护理查房护理部组织实施，以检查形式开展，每月一次，逐科检查执行护理规章制度、专科护理质量、重病护理、病区管理及各项质控检查。2、护士长夜查房每周不少于2次（对病区护理质量、危重病患者、护士职责履行、临床护理、病区管理等实施检查、督促、修正、落实）。检查内容，包括护士岗位职责、病房管理、安全管理、消毒隔离、护士交班报告、急救药品、查对制度、护理记录单、基础护理分级落实情况、晚间护理等。四、护士长行政查房护士长每周一次对本科的护理质量、医疗安全隐患、优质护理服务，安全保卫，后勤保障等工作进行检查。发现问题及时整改并记录。二.护理会诊制度一、若需科室间、全院或院外进行护理会诊，要按规定填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部。二、全院性会诊由护理部安排有关护理专家进行，护理部参加会诊。三、科室间会诊由护士长主持实施，即：确定会诊时间、地点、人员范围，使会诊能及时解决问题，提高疑难、危重患者的护理质量。四、急诊护理会诊2小时内完成。五、院外护理会诊须经主管护理的院领导同意，由护理部向被邀请医院护理部提出会诊邀请。六、会诊结果应详细记录于护理会诊记录本。三、护理病例讨论制度一、病例讨论范畴院或死亡的典型疑难病例、重大抢救、特殊、罕见、新开展的手术或特殊护理等病例。二、护理部或科室定期或不定期举行病例讨论会，可以一科举行,也可几科联合或全院举行。三、科内讨论由科室护士长主持，全院性讨论由护理部主持。四、病例讨论前应做好准备工作，护士长将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征等有关材料加以整理，拟出需解决问题，会前1-2天发给参加讨论的人员。五、参与病例讨论人员运用中医理论分析，辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。根据辨证的结果，及早明确中医护理要点及护理措施，确定最佳护理方案，讨论结束后由主持人作总结。六、护理病例讨论重点1、疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理的中医护理方案，及时解决问题，提高中医护理技术水平。2、罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践成功经验，找出不足，不断提高护理实践能力。七、对重大、疑难及新开展的手术，护士长需派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论，根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。八、每次病例讨论应做详细记录。附：护理会诊管理制度一、会诊申请审核凡科室申请护理会诊，须报护理部审核，护理部根据科室会诊申请给予审核意见并备案。二、会诊人员资质要求1 .具有主管护师资格的责任护士及以上的护理人员。2 .具有专科特长、临床经验丰富的护理人员。3 .专科病区护士长或专科护士。三、护理会诊流程1 .科间护理会诊：由申请会诊病区提出，责任护士或护土长填写护理会诊信息登记申请表，报护理部审核。通过审核后，方可邀请科室进行会诊。急会诊可口头申报护理部，会诊结束须补齐审核流程。2 .疑难重症病例会诊：护理部及片区科护士长参加，必要时护理部组织全院或外院护理专家会诊。3 .会诊流程和时间要求一般会诊应在24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见和建议记录在护理会诊本上。四、会诊记录及质量要求（一）申请会诊科室1.简单描述需会诊患者的基本情况：主因、诊断、治疗。具体描述与会诊有关的症状/体征/辅助检查情况。2.明确提出护理会诊目的。（二）会诊意见1 .会诊人员认真记录会诊意见，书写时要详述正确的处理意见，提出有效的护理措施及注意的问题。2 .对会诊的目的和要求，应给予明确的答复。适度体现中医辨证施护内容、原则。3 .科室妥善保存会诊资料。