内科急性口服吡虫啉中毒病例分析专题报告.docx

内科急性口服毗虫琳中毒病例分析专题报告病例资料患者女，73岁，因“口服此虫琳大半袋5个多小时”来诊。5h前患者口服大半袋此虫琳(10g袋，有效成份含量10%)后于当地医院催吐、洗胃后被送入急诊科。查体：T36.5。C,P69次min,R31次min,BP16769mmHg(ImmHg=O.133kPa),浅昏迷(E2M4V4=GCS10),双瞳等大圆，直径约Inlnb光反射迟钝，口角有白沫，呼吸急促，心音正常，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿，四肢抽搐，肌张力增高，肌力检查不配合，双侧病理征阴性。辅查：WBC6.SlxlO9L-I,HGB135gL,PLT168xlO9L-I,K+3.31mmolL,CK148UL,LDH353UL,ChE224UL,余未见异常；头CT示：轻度脑萎缩；胸部CT示：双肺下叶散在斑片影，以左肺较多。诊断：急性叱虫琳中毒肺部感染。入科后予鲁米那，甘露醇，以及抗感染、补液、纠正电解质紊乱等治疗。来院后约30h患者意识障碍加重(EIMlVl=GCS3),查血气分析：pH7.37,PC0277mmHg,P0251mmHg,BE-2,Sa0273%,行气管插管，吸痰，呼吸机辅助呼吸(SIMV,FI0280%)o9h后患者神志恢复，能点头、眨眼示意，能遵命动作，但仍时有四肢抽动。呼吸机辅助下自主呼吸18次min,复查血气分析：pH7.52,PC0228.4mmHg,P02141mmHg,BEO,Sa0299%(FI0250%)o经上述治疗后，患者抽搐症状逐渐缓解，但肌张力仍较高，自主排痰能力差，因此插管1周后脱机，同时气管切开以便吸痰。Iod后复查血：ChE2838UL,余血液学指标均未见明显异常。患者肌张力逐渐恢复，但仍高于正常，考虑患者自主排痰能力恢复尚需时日，予保留气管切开转回当地医院继续对症支持治疗。气管切开22d后患者于当地医院拔出气管导管。服药2月左右能拄杖行走，生活基本自理。总共住院44d。讨论口比虫琳(Imidacloprid),又名灭虫精、螃虱净，化学名为1-(6-氯-3-叱唬甲基)-N-硝基咪琳-2-亚胺，系高效内吸性杀虫剂，结构类似烟碱，以尼古丁受体(nAChR)为分子靶点，选择性抑制昆虫神经系统中的受体，破坏中枢神经的正常传导，可致震颤、麻痹、异常兴奋、痉挛甚至死亡。人服用此虫琳中毒后，可出现头晕，呕吐、腹痛，抽搐，心律失常等症状。呼吸衰竭和意识障碍是最严重的并发症，但极其少见。目前国际国内治疗此虫琳中毒无特效药，以对症支持治疗为主；预后情况国内外向无明确报道。本例患者为老年女性，病情特点如下：患者中毒后主要表现为意识障碍、抽搐、肌张力持续升高及呼吸衰竭等，没有出现国内外报道的心脏骤停和心律失常；初期有胆碱酯酶的降低，但无有机磷农药中毒的毒菌碱样表现,可能与叱虫琳作用于nACHR受体，而不作用于乙酰胆碱能受体有关，双下肺闻及湿啰音考虑为感染所致，与呕吐、洗胃误吸等有关，经抗感染治疗后确有好转。诊疗方面，总结经验如下：镇静止痉，减轻脑水肿：有效缓解患者抽搐症状。呼吸支持：患者病程中出现11型呼吸衰竭，可能与其呼吸肌张力增高和肺部感染有关，呼吸支持为治疗和恢复争取了宝贵时间。胆碱酯酶观察：虽有ChE降低，但无有机磷中毒的临床表现，我们亦未对此予特殊处理，最终症状缓解，ChE恢复，因此该酶降低可能对此虫琳中毒的治疗无确切指导价值。肌松剂使用：目前国内外尚无此虫琳中毒使用肌松剂的文献报道。本例患者肌张力持续增高，但年龄较大,且考虑使用肌松剂可能延长呼吸机使用时间，故未使用。血液净化：该患者由于经费该治疗能否缩短病程，减少住还需进一步研究。