7种可引起血糖升高的药物（药理分析与临床建议）.docx

药物引起的高血糖通常是指药物在治疗非血糖相关性疾病时，损害胰岛细胞分泌功能，导致胰岛素分泌不足，或者靶组织对胰岛素的敏感性降低，进而导致血糖升高。引起高血糖的常用药物有：抗高血压药物、调脂药、喳诺酮类药物、免疫调节药物等。Ol嚷嗪类利尿剂：氢氯噬嗪等导致高血糖的机制主要与细胞内失钾有关。用药后，到达肾单位远曲小管的钠离子量增加，其可与小管细胞钾离子交换，以致失钾增多；另一方面，用药后机体血容量减少，导致醛固雨分泌增加，促进远曲小管钠钾交换，尿钾排出增多。上述原因导致的细胞内钾离子水平下降可影响胰岛B细胞膜极化状态而致胰岛素分泌障碍。可与保钾类降压药联合使用（如ACEl及ARB）,减少体内失钾。02B受体阻滞剂：美托洛尔、普蔡洛尔、奈比洛尔等导致高血糖的主要机制是抑制胰岛B细胞分泌胰岛素，使组织对胰岛素的敏感性降低。其他机制还包括肌肉脂蛋白酶减少、体重增加、胰岛素清除率下降及外周血流减少等。胰岛B细胞上存在B2肾上腺素受体，可兴奋胰岛素分泌，使用B受体阻滞剂后易致胰岛素分泌减少，I阻滞剂可增加脂蛋白脂肪酶的活性，从而降低甘油三酯水平，有助于提高胰岛素敏感性。因此选用高选择性B1受体阻滞剂及a,B受体阻滞剂或可减弱对血糖的不良影响。03他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等诱发糖尿病的主要机制包括：影响胰岛素分泌：他汀类药物能阻断电压门控L形钙通道开放并抑制钙离子内流，进而抑制胰岛素分泌；影响胰岛素的敏感性：脂肪细胞摄取葡萄糖显著减少，引起胰岛素抵抗。他汀类药物有明确的致糖尿病风险,但是其对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，因此有他汀类治疗适应证者均应坚持服用此类药物。04烟酸类药物：烟酸诱导高血糖的机制主要是大剂量烟酸导致脂肪组织甘油三酯分解反跳性增强,循环游离脂肪酸水平增加，致骨骼肌摄取葡萄糖减少以及肝糖异生增加。因此，在应用烟酸药物时，应加强对血糖的监测力度，以降低发生高血糖的风险。05喳诺酮类药物可引起血糖紊乱即症状性高血糖和低血糖，尤其正在使用胰岛素和胰岛素类似物或降糖药治疗者。左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星可引起低血压，临床表现以多汗、乏力、心悸、震颤、意识模糊等为特征，停药后立即静注50%葡萄糖注射液或静滴10%葡萄糖注射液予以治疗。加替沙星、吉米沙星可引起高血糖，临床表现以口渴、多饮、多尿、疲劳无力等为特征，停药后加注胰岛素予以治疗。06钙调神经磷酸酶抑制剂（CND如他克莫司、环抱菌素等Prokai等研究显示较大剂量的他克莫司比环抱素A及小剂量的他克莫司更易诱发糖尿病。CNI引起高血糖的机制较为复杂，能够通过增加细胞内吞作用的速率去除脂肪细胞表面的葡萄糖转运蛋白4,从而抑制脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用。移植后免疫抑制剂的使用必不可少，因此应在术前充分评估患者的血糖水平及胰岛功能，术后尽量选择对血糖影响小的药物，同时严密监测血糖。07a干扰素可能通过自身免疫机制引起糖尿病，其促使树突状细胞分化成熟，激活的树突状细胞是重要的抗原提呈细胞，是固有免疫与获得免疫之间的重要枢纽，此外，a干扰索可能通过ThlTh2细胞之间平衡失调引起自身免疫异常。干扰素诱发的糖尿病几乎均为1型，患者需要终身使用胰岛素治疗。药物性高血糖通常指药物如降压药物、降脂药物、抗病毒药物、抗菌药物、免疫抑制剂、抗精神病类药物、糖皮质激素等，在用于治疗非血糖相关性疾病时，通过损害胰岛。细胞分泌功能而致胰岛素分泌不足，或降低外周组织对胰岛素的敏感性，进而致血糖升高。药物性高血糖与胰岛细胞功能缺陷、胰岛素抵抗、个体对药物的敏感性与代谢差异、遗传因素及环境因素有关。可偶然致血糖明显升高，或仅引起血糖轻度升高，但可使糖尿病患者的血糖恶化，或促使原来隐匿的糖尿病显现。一.降压药物嚷嗪类利尿剂、受体阻滞剂可能会影响机体的糖代谢，致高血糖的发生。嚷嗪类利尿剂噫嗪类利尿剂如氢氯嚷嗪，可致血糖升高，其机制主要与细胞内失钾有关。细胞内钾离子水平下降可影响胰岛细胞膜的极化状态，而致胰岛素分泌障碍。同时可使血清炎症因子水平增加，可能致其胰岛素敏感性降低。建议：口塞嗪类利尿剂是常用降压药物，其有增加新发糖尿病的风险，但可与保钾类降压药物联用，以减少体内失钾。受体阻滞剂如普蔡洛尔、美托洛尔、卡维地洛、奈比洛尔，可能导致高血糖。胰岛细胞上有2受体，可兴奋胰岛素分泌。受体阻滞剂通过抑制P受体而致胰岛素分泌减少，并使组织对胰岛素的敏感性降低。同时受体阻滞剂可使肌肉脂蛋白酶减少、体重增加、胰岛素清除率下降及外周血流减少等，进而致血糖升高。此外，l阻滞剂可增加脂蛋白脂肪酶的活性，进而降低甘油三酯,可提高胰岛素敏感性。建议：高选择性3受体阻滞剂、WB受体阻滞剂或可减弱对血糖的不良影响，可考虑选用。高选择性Pl受体阻滞剂能特异性阻断仪受体，对。2受体的影响相对较小，但需注意随剂量加大，其选择性将会降低，使其不良反应与非选择性药物相似。此外选择受体阻滞剂，因其具有B受体阻滞剂的舒张周围血管功能，能部分抵消彼此的不良反应。如减轻因al受体阻断所致的反射性心动过速，减少或消除因受体阻断而致的外周血管收缩和糖、脂代谢异常。二.降脂药物他汀类药物他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。其诱发糖尿病的主要机制为通过阻断电压门控L形钙通道开放并抑制钙离子内流，进而抑制胰岛素分泌，及影响胰岛素的敏感性，并增加外周胰岛素抵抗，同时可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量而使能量消耗减少，与大剂量他汀类药物的使用、年龄、性别、空腹血糖升高、甘油三酯增高、肥胖如体质指数(BMI)>30kgm2新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压密切相关。不同他汀类药物对血糖的影响不同，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀与空腹血糖增加显著相关，洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀与空腹血糖增高无明显相关性。建议：他汀类药物对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1,即他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险。若他汀类药物对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少）,可调整他汀类药物的治疗方案；若在他汀类药物治疗过程中确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药物。烟酸类药物如烟酸缓释制剂，其诱导高血糖的机制主要与大剂量致脂肪组织甘油三酯分解反跳性增强，循环游离脂肪酸水平增加，致骨骼肌摄取葡萄糖减少及肝的糖异生增加。建议：使用烟酸类药物时，需加强对血糖的监测，以降低发生高血糖的风险。三.抗病毒药物干扰素（IFN）是一类有广谱抗病毒、抗肿瘤、抗增殖和免疫调节作用的蛋白质，-干扰素（IFNa）对RNA病毒和DNA病毒都有抑制作用，临床可用于丙型肝炎病毒感染、恶性肿瘤等疾病。a干扰素可能通过自身免疫机制引起糖尿病，其促使树突状细胞分化成熟，并可能通过T细胞辅助细胞1/2（ThlTh2）之间平衡失调引起自身免疫异常。干扰素诱发的糖尿病几乎均为1型，需终身使用胰岛素治疗。建议：通过抗体筛查I型糖尿病高危人群，可降低a干扰素诱导的糖尿病发病风险。四.抗菌药物如氟喳诺酮类药物，可引起血糖异常如症状性高血糖和低血糖，多发生于同时口服降糖药物或使用胰岛素的糖尿病患者。低血糖反应如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，高危人群为联用口服降糖药物；高血糖反应如加替沙星、吉米沙星等，高危人群为使用口服降糖药物的高龄2型糖尿病患者，尤其是合并肾功能不全者。建议：若出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥等现象，考虑血糖紊乱的可能性。与口服降糖药物联用，可能会致严重的低血糖或高血糖，需在联用时加强血糖监测。五.免疫抑制剂钙调神经磷酸酶抑制剂（CND如他克莫司、环抱素A等，可引起高血糖，其通过增加细胞内吞作用的速率去除脂肪细胞表面的葡萄糖转运蛋白4,而抑制脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用。较大剂量的他克莫司比环也素A及小剂量的他克莫司更易诱发糖尿病。建议：免疫抑制剂用于器官移植术后时，应在术前评估患者的血糖水平及胰岛功能，术后尽量选择对血糖影响小的药物，同时严密监测血糖。六.抗精神病药物如氯氮平、奥氮平、喳硫平、利培酮等，可通过拮抗神经递质受体调节食欲，引起饮食无度，致肥胖及胰岛素抵抗。建议：使用抗精神病类药物前，对血糖、血脂、血压、体重进行评估，同时评价是否有糖尿病的高危因素。抗精神病类药物治疗后12周，再次评价上述指标，若无异常以后每年检测1次。七.糖皮质激素如泼尼松，长期使用可引起类固醇性糖尿病（或己有糖尿病加重），其可促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，并可对抗胰岛素，抑制外周组织对葡萄糖的利用，同时刺激胰高血糖素分泌，诱导胰岛细胞凋亡，进而升高血糖。建议：糖尿病者慎用，尽量避免用于严重糖尿病者。其他抗肿瘤药物PD-I抑制剂如纳武利尤单抗等，可引起血糖升高。总之，深入了解这些药物对糖代谢的影响，有助于更好的指导我们临床用药，也有利于糖尿病患者更好地控制血糖。参考文献：1王彦苏等.非内分泌激素类药物相关高血糖的研究进展叫.中华糖尿病杂志,2020,12(2):117-1202高血压患者心率管理中国专家共识J.中国医学前沿杂志,2017,9(8):32-333受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识J.中华高血压杂志,2016,24(6):522-525他汀类药物安全性评价专家共识UL中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识J.中华内科杂志,2015,54(5):467-4746a干扰素在儿科临床合理应用专家共识JJ.中华实用儿科临床杂2018,33(7):1031-10357国家食品药品监督管理总局关于修订全身用氟嗤诺酮类药品说明书的公告(2017年第79号)8药品不良反应信息通报(第58期)关注氟哮诺酮类药品的严重不良反应.2013年11月21日9合理应用哇诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-65310糖皮质激素类药物临床应用指导原则J.中华内分泌代谢杂志,2012,28:增录2a-l-3211钱之玉.药理学M.北京:中国医药科技出版社,2009:49512中国移植后糖尿病诊疗技术规范(2019版)J.器官移植,2019,10(1):1-6