《高原红细胞增多症血液稀释疗法护理操作规程》.docx

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1、ICS11.020CCSC05团体标准T/CRHAXXX202X高原红细胞增多症血液稀释疗法护理操作规程Nursingoperationproceduresforhemodilutiontherapyforhighaltitudepolycythemia（征求意见稿）202X-XX-XX 发布202X-XX-XX实施中国研究型医院学会发布高原红细胞增多症血液稀释疗法护理操作规程1 范围本文件规定了高原红细胞增多症使用血液稀释疗法的护理技术操作规范。本文件适用于开展高原红细胞增多症血液稀释疗法技术操作的各级各类医疗机构的注册护士。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文

2、件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T3112023医院隔离技术标准WS/T4332023静脉治疗护理技术操作标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T661静脉血液标本采集指南WS/T592中国卫生行业标准-医院感染预防与控制评价规范T/CNAS082019成人氧气吸入疗法护理GBZ922008职业性高原病诊断标准【国家卫生健康委】.2021医疗废物分类目录3 术语与定义下列术语与定义适用于本文件。3.1高原组ffl增多症(highaltitudepolycythemia,HAPC)是

3、指由于高原低氧引起，以红细胞过度代偿性增生为主要表现的慢性高原病。患者常表现为头晕、头痛、记忆力减退、失眠或短暂脑缺血发作，颜面发绡和杵状指等，后期常伴有全身多系统、多器官的不同程度损害。目前尚无十分有效的治疗方法，严重者可由血管栓塞而导致猝死。3.2血液稀释疗法(HemodilUtiOntheraPy)血液稀释疗法是一种针对脑缺血时血液黏滞性升高，加重了脑供血不足恶性发病环节的系列治疗措施(包括但不限于吸氧、放血、补液)。它是通过降低血液黏滞性来达到增加脑组织血流、缩小脑组织损害范围的目的，该疗法主要适用于早期阶段和年轻患者；其作用是降低红细胞含量，但对病情的发展没有延缓的作用。3.3静脉放

4、血疗法(VenOUSbleedingtherapy)静脉放血疗法是采取静脉放血的方式来降低体内的红细胞含量，使红细胞数保持在600万un3以下，红细胞容积在0.50以下，每隔2-3天放血200-40OnIl的一种护理操作技术。4 基本要求4.1 应在无菌技术环境下进行放血技术操作。1.1 2护理操作前后手卫生应遵守WS/T313的规定。4.3 应按照WS/T3112023进行操作。4.4 实施血液稀释疗法护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生。4.5 严格按照【国家卫生健康委】.2021医疗废物分类目录处置废弃血液。5评估5.1 护士W估：根据患者病情、可能发生的职业暴露，选择合适

5、防护用品，按流程正确穿戴做好手卫生5 .2患者评估：5.1 .1评估患者病情、意识及配合程度、测量患者生命体征5.2 .2评估穿刺部位有无皮损、炎症、结痂、疤痕的血管；评估血管充盈度及弹性，首选手臂肘前区静脉，优先顺序依次为正中静脉、头静脉及贵要静脉5.3 .3避开乳腺癌根治术后同侧上肢的静脉，化疗药物注射后的静脉，血液透析患者动静脉造屡侧手臂的血管5.4 环境评估：环境宽敞，光线充足、安静、干净。6 实施6.1氧疗6.1.1 全程进行持续低流量氧气吸入疗法6.1.2 宜选择鼻导管给氧6.1.3 应向患者解释吸氧目的、方法及注意事项6.1.4氧疗应注意以下事项6.1.4.1应选择适宜型号的鼻导

6、管正确佩戴对器械下方和周围受压皮肤进行评估6.1.4.2对易发生压力性损伤者应增加皮肤评估频次并采取有效预防措施6.1.4.3患者出现胸骨后灼热感、疼痛、呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳、进行性呼吸困难、血氧饱和度下降等疑似氧中毒情况时应立即通知医生遵医嘱处理6.1.4.4应告知患者、家属或陪护人员，氧疗过程中不可自行调节流量；告知意识清楚者如何摘、戴氧疗装置，并告知移除氧疗装置的时机；告知患者、家属/陪护人员氧疗过程中如出现头痛、头晕、鼻猫膜干燥等及时告知医务人员。6.2静脉放血疗法6.2.1 选择适当放血容器（容器内含抗凝剂）；检查放血容器是否完好；在放血容器外贴上标签6.2.2 携用物至

7、床旁，核对患者信息，核对医嘱及放血容器标签，洗手6.2.3协助患者取舒适体位，选择合适静脉6.2.4在穿刺部位上方大于8-IOcm处扎止血带，消毒穿刺处皮肤，直径不小于6cmx8cm,待干6.2.5穿刺针头斜面向上，针与皮能呈30-45。角度，自皮肤穿刺点进入，进入静脉腔，前行约0.5L0cm。可见血液流出，如血流通畅，即可固定针头位置，用无菌输液贴保护好穿刺点，打开放血容器开关，再次胶布固定穿刺部位。6.2.6拔针方法:在拔针后按压时间一般为5-10nin,有效的防止皮下出血。6.2.7废血处置：放血容器用黄色带盖医疗垃圾桶收集，并套专用双层黄色医疗垃圾袋，扎紧。废弃血液收集完毕后，专人送至

8、废血处置处。科室与接收人员做好交接登记。6.2.8静脉放血疗法应注意以下事项6.2.8.1同时需要观察身体的变化，如果出现身体水肿、恶心呕吐等症状，需要及时告知医生，以便及时采取合适的方式进行改善；还要注意多休息，避免进行剧烈运动，以免影响身体恢复，还可能导致病情加重；密切观察凝血功能变化6.2.8.2还要注意监测尿量、监测血压、遵医嘱用药等，如果出现了身体不适的症状，应立即通知医生遵医嘱处理6.2.8.3由于静脉放血选择的静脉一定要是大静脉局部要严密消毒同时避免用同一根血管多次放血，故穿刺部位拔针后用无菌纱布覆盖胶布固定。局部压迫5min-10min止血，忌揉按，避免皮下渗血形成瘀斑和血肿；

9、6.2.8.424小时内不宜在采血肢体测量血压，尤其是动态血压监测。6.2.8.5治疗后嘱病人卧床休息2d3d,避免重体力和剧烈运动，尤其是血液稀释治疗手臂避免提重物，剧烈活动，以避免血管再次出血。6.2.8.6在放血过程中如出现堵管，禁止挤压管道，避免管腔中血凝块逆流回血管内造成血栓形成，堵管后应立即拔出针头，重新穿刺6.3静脉补液静脉放血毕后应根据医嘱输入等量或倍量稀释液如生理盐水、复方氯化钠溶液、平衡液、低分子右旋糖酊6.3.1静脉补液应注意以下事项6.3.1.1应根据药物及病情调节滴速。6.3.1.2输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。

10、6 .3.1.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。7 健康宣教7.1 饮食：a）除静脉补液外可建议口服补液，嘱患者多饮水，建议每日1500-200m,饮水量以患者耐受程度为主。b）注意饮食健康，多吃蔬菜和水果；保持心情愉快并注意休息。c）高原红细胞增多症患者血液红细胞增高，血流瘀滞，各脏器组织充血，要以高蛋白清淡易消化的食物为主，忌油腻、忌高盐饮食，戒烟戒酒，禁饮浓茶，避免吃辛辣刺激性的食物，以免对身体造成刺激而不利于身体恢复。d）此外，糖在高原环境中能起到提高动脉氧含量、增加肺泡毛细血管气体交换、提高机体耐氧能力的重要作用，因此，应告知病人适量进食糖类食

11、物。7.2增强抵抗力：a）少数病人血液稀释治疗后由于脑血流量增加，微循环灌注改善会有轻度头晕、不适、乏力等，因此患者在接受治疗后需每日一次连续两天输入碱性药物和康复液等并且在三天内不做剧烈运动如跑步等注意避免受凉。b）血液稀释疗法除稀释红细胞外，也会导致体内营养成分丢失，机体免疫力下降，故因养成规律作息，适当锻炼以增强体质，注意自我保护和观察，患者体重肥胖，指导患者适量的运动，比如进行有氧伸展的练习，打太极拳、气功、散步等。对于重症病人，根据病情做适当活动，促进血液循环，避免血栓形成。7.3坚掷搬功能锻炼高原红细胞增多症病人潮气量小，呼吸浅快，易产生无效通气。因此，应指导病人进行深而慢的呼吸运

12、动，以改善肺功能。具体方法：腹式呼吸，深吸气缓慢呼出，频率控制在每分钟4-6次，每天练习23次，每次3-5分钟。长期坚持呼吸锻炼可以增加肺泡通气量，减少无效通气，增强呼吸肌力量，改善肺循环，提高血氧饱和度和氧分压.7.4预防盛高原地区寒冷且空气干燥，昼夜温差大，易发生呼吸道疾病。因此应注意天气变化，做好保暖工作，适量饮水,坚持体育锻炼，提高机体免疫力。7.5.随访出院病人积极进行门诊随访，预防临床症状发生。7.6其他定期脱离高原低氧环境，到低海拔地区生活，临床症状会减轻甚至消失。7.7里护理：患者在放血后，可能会因为对疾病的恐惧，而出现紧张、焦虑等不良情绪，协助病人了解疾病过程，共同制订康复计

13、划，在病人活动和呼吸锻炼时给予鼓励，并告知良好心态对本病的重要性，缓解不良情绪。附录A（资料性）血液稀释疗法技术操作流程血液稀释疗法护理操作流程见图A.Io图1血液稀释疗法技术操作流程附录B（资料性）静脉放血操作流程静脉放血操作流程见表B.K项目操作流程操作准备1.护士准备：仪表端庄，着装整洁，洗手，戴口罩/防护用具2.用物准备：注射盘、放血容器、稀释液、止血带、治疗巾、胶布、医嘱单、干棉签、消毒剂、弯盘、速干洗手液手套、锐器盒、医用垃圾桶、必要时备小垫枕评估患者L评估患者病情，解释并取得合作2.评估穿刺部位皮肤及血管情况，合理选择血管，洗手操作要点L根据放血目的选择适当放血容器，检查放血容器

14、是否完好，在血袋外贴上标签，注明科室、床号、姓名、性别、放血目的及放血量.2.携用物至床旁，核对患者信息，核对医嘱及放血容器标签，洗手，备胶布及棉签3.协助患者取舒适体位，嘱患者握拳，选择合适静脉，将治疗巾铺于小垫枕上置于穿刺部位下4.在穿刺部位上方8T0cm处扎止血带，消毒穿刺处皮肤，直径5cm,待干5.二次核对（患者信息、医嘱单.、放血容器标签）6.取下采血针护套,一手拇指绷紧静脉下端皮肤,一手持采血针,针尖斜面向上,与皮肤呈3045穿刺静脉，见回血后沿静脉走行进针少许，用胶布妥善固定7.将打开放血容器开关，当血液流入放血容器时松止血带，放血至医嘱量8.放血毕，拔出针头，用棉签按压局部57

15、0分钟，输注等量稀释液，步骤同静脉输液操作9.再次核对医嘱单、患者、放血容器标签，协助患者取舒适体位，健康宣教10.用物分类处理，洗手，记录，将放血容器放置在双层黄色垃圾袋里面包扎好并粘贴标识，专人送至废血处置处。科室与接收人员做好交接登记。表B.1静脉放血操作流程附录C（资料性）并发症处理并发症主要表现处理措施氧中毒患者出现胸骨后灼热感、疼痛、呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳、进行性呼吸困难、血氧饱和度下降等疑似氧中毒情况应立即通知医生遵医嘱处理。高碳酸血症患者出现SpO2下降、神志改变、呼吸变快进而变慢、心率变快或减慢、尿量减少等变化则有高碳酸血症可能1 .应根据医嘱给予动脉血气分析。2 .应在血气分析指导下调整氧疗方案维持目标SpO2,密切监测PaC02变化。3 .必要时遵医嘱给予呼吸兴奋剂或机械通气以增加通气量从而纠正高碳酸血症。医疗器械相关压力性损伤局部皮肤、黏膜