2024隐源性卒中治疗研究进展.docx

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1、2024隐源性卒中治疗研究进展缺血性卒中（IS）病因众多，其中不明原因亚型卒中即隐源性卒中约占全部IS的26%o随着临床检杳技术水平的提高，愈来愈多的证据表明大多数隐源性卒中的原因为血栓栓塞，据此Hart等提出了来源不明的栓塞性卒中（ESUS）的概念。目前研究显示，潜在的隐源性卒中病因主要包括阵发性心房颤动（AFl房性心脏病（ACMX卵圆孔未闭（PFOX主动脉弓粥样硬化（AAA非狭窄性动脉粥样硬化斑块、颈动脉蹊、癌症和其他原因（如颅内动脉或颈动脉夹层、血管炎、血液病、遗传性疾病I针对不同病因所致的ESUS患者（尤其是二级预防）应采取个体化治疗策略。01、阵发性AF对于伴隐匿性AF之隐源性卒中的

2、治疗方案尚无定论。在NAVIGATEESUS试验中，尽管Hart等确信多数ESUS患者伴有隐匿性阵发性AF,但结果显示在预防复发性卒中方面，利伐沙班组（15mg,每日1次）并不优于阿司匹林组（100mg,每日1次），提示隐匿性阵发性AF并非卒中复发的主要原因。另一方面,在RE-SPECTESUS试验亚组分析中，年龄75岁的ESUS患者服用低剂量达比加群（Ilomg,每日2次）和阿司匹林（100mg,每日1次）的卒中年复发率分别为7.8%（43/548）和12.4%（60/482）,提示隐匿性AF系老年ESUS潜在的栓塞来源,抗凝治疗可能利于卒中复发的预防。对此不同结果，今后尚需进一步选择特定的

3、患者群研究予以确证。02ACM鉴于ACM与阵发性AF的发生密切相关，故考虑抗凝治疗可能优于抗血小板治疗。一项比较阿哌沙班和阿司匹林对合并ACM的ESUS患者亚组的随机试验正在进行当中，该ARCADIA试验首次研究抗凝治疗是否能减少不伴AF之ACM患者的卒中复发，其结果预期在2024年公布。03PFO目前对伴PFO之隐源性卒中患者的治疗方案包括抗血小板、抗凝治疗和（或）PFO封堵。迄今为止已进行了多项临床试验，旨在将经皮PFO封堵术（术后多数抗血小板治疗、少数抗凝治疗）与最佳药物治疗（抗血小板、抗凝或联合治疗）做比较。研究表明，针对特定选择的隐源性卒中患者，PFO封堵可降低随后IS的复发风险。另

4、一方面，迄今对于老年隐源性卒中患者是否该行PFO封堵术仍结论不-O2019年发表的欧洲PFO管理意见建议：对于经过严格评估的1865岁具有高危PFO的隐源性卒中、TIA或系统性栓塞患者予以PFO封堵，术后长期抗血小板治疗；对于年龄18岁或65岁的患者，需经过严格评估及多学科讨论认为其高危PFO可能系卒中或系统性栓塞病因时方可考虑PFO封堵。与之类似，2020年AAN发布的PFO与卒中二级预防实践意见亦建议：对于年龄60岁伴PFO栓塞性梗死且未发现其他卒中机制者，在讨论其潜在益处后行PFO封堵术;年龄在60-65岁伴PFO者,经全面评估后，未发现其他卒中机制，亦可考虑PFO封堵术。在抗栓治疗方面

5、，以往的随机研究比较了抗凝和抗血小板治疗，但并未发现哪一种方案更占优。2019年欧洲PFO管理意见建议：对于选择抗血小板药物还是抗凝剂时，需充分权衡卒中复发风险和出血风险，如果隐源性卒中患者出血风险低、治疗依从性好、治疗监测能维持，可选择长期抗凝治疗；对于那些出血风险高、无法进行监测或脑卒中复发风险低者则可考虑抗血小板治疗。04AAA在一项早期配对分析中，比较了他汀类药物、华法林和抗血小板治疗对严重胸主动脉斑块的疗效，结果显示仅他汀类药物减少了继发栓塞事件。随后的ARCH（主动脉弓相关的脑危害）试验纳入了卒中、TIA或胸主动脉弓斑块（厚度4mm）所致周围动脉栓塞的患者（n=349）,随机分为D

6、APT组（氯口比格雷和阿司匹林）和华法林组，平均随访3,4年，结果显示卒中、心肌梗死、外周栓塞和血管死亡的发生率在DAPT组为7.6%,华法林组则为11.3%,且华法林组有更多的血管性死亡。近来,在法国和韩国进行的一项平行组试验中纳入了2860例IS或TIA患者，均合并动脉粥样硬化性疾病包括颅外或颅内动脉狭窄、主动脉弓粥样易损斑块（厚度4mm）或者已知的冠状动脉病史,且接受了他汀和（或）依折麦布，按降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平目标值分为低靶目标组（LDL-C1.8mmol/L高靶目标组（LDL-C为23-2.8mmol/L）两组，平均随访3,5年,结果显示复合主要终点（IS、心肌梗

7、死、新症状所致紧急冠状动脉或颈动脉血运重建或死于心血管疾病）在低靶目标组发生了121例（8.5%）,高靶目标组156例（10.9%）校正危险比（HR）=0.78;95%CI:0.610.98;P=0.04,而两组间颅内出血和新诊断糖尿病的发生率差异无统计学意义。如同非狭窄性颈动脉粥样硬化AAA需积极控制动脉粥样硬化的危险因氯如血压和血糖控制、戒烟）,并给予他汀和抗血小板治疗。05非狭窄性动脉粥样硬化斑块基于SAMMPRIS试验及其相关研究结果，目前认为对于非狭窄性动脉粥样硬化性斑块的治疗主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、生活方式改变（如戒烟、血糖控制）等措施。在症状性颈动脉狭窄50%的情况下，尽

8、管采用颈动脉支架置入（CAS）或颈动脉内膜切除术（CEA）干预的支持证据不足，但在未发现其他脑卒中机制，且经严格药物治疗和生活方式控制仍有复发事件的情况下，才会考虑采用CAS或CEAo在Navigate-Esus试验中，对非狭窄性颈动脉斑块患者（=2905）数据进行了亚组分析，结果示利伐沙班组和阿司匹林组在预防同侧缺血性卒中复发方面无明显差异，但利伐沙班组主要出血并发症的发生风险更高。与之相一致，近来一项荟萃分析收集了10项随机对照研究中伴有心脏以上（supracardiac）动脉粥样硬化（主动脉弓、颈动脉或颅内动脉）的卒中/TIA患者（n=6068）,比较口服抗凝剂与抗血小板的疗效和安全性,

9、结果显示与抗血小板治疗相比，抗凝治疗在缺血性卒中复发风险方面无差异，但增加了主要出血风险，提示抗血小板与抗凝治疗尽管在预防卒中复发方面疗效相当，但前者相对更安全。06颈动脉蹊颈动脉蹊的治疗手段包括抗血小板治疗、抗凝治疗、CEA和CAS,但如何选择上述治疗方式仍未明确。以往研究发现，症状性颈动脉蹊在药物治疗过程中卒中或TIA的复发风险很高，发生于32%56%的患者。CAS或CEA是一种良好的替代治疗方法，系列研究证实了这两种方法可安全有效地降低患者卒中复发风险。07癌症在相当比例的ESUS患者中，其发病可能系由癌症相关的高凝状态所致,故在临床实践中通常经验性地采取抗凝治疗以防止卒中复发，尽管支持

10、这一策略的依据有限。在一项前瞻性OASlSCANER研究（n=268）中，合并活动性癌症卒中患者D-二聚体在抗凝治疗后下降，且1年生存率有所提高。两项小型随机对照试验分别研究了伴活动性癌症IS患者的不同抗血栓策略（低分子肝素与新型口服抗凝剂；依诺沙班与阿司匹林），结果示两者在临床预后方面无明显差异。在NAVIGATEESUS试验癌症亚组分析(n=543)中发现，利伐沙班组和阿司匹林组IS的复发率分别为7.7%和5.4%,利伐沙班的年主要出血率与阿司匹林未见明显差异，两组的全因死亡率则相似。上述研究提示，较之于抗血小板治疗，抗凝治疗尽管出血风险较高，但在预防卒中复发方面可能略优。另一方面，有研究发现，经机械取栓所获之活动性癌症相关ESUS患者的颅内动脉血栓富含血小板成分，提示抗血小板治疗亦可能使此类患者获益，对此需要今后更多的大型随机对照研究证据予以确证。参考文献：袁博艺，刘日霞，刘广志.隐源性卒中的诊治研究进展J.中华医学杂志,2022z102(45):3639-3646.