2024阿片类药物在急危重症中的应用专家共识.docx

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1、2024阿片类药物在急危重症中的应用专家共识疼痛是急诊患者最常见的主诉之一，在重症患者中更是普遍存在，其来源包括原发疾病、创伤、烧伤、手术及各种侵入性操作等。急诊医学的一项重要任务就是明确患者疼痛的原因并减轻或缓解疼痛和不适。现有的镇痛治疗包括药物和非药物方法，药物治疗又可分为阿片类和非阿片类药物，其中阿片类药物起效快、作用强、没有封顶效应，在镇痛治疗中占有非常重要的地位，是迄今治疗中重度急性疼痛最常用的药物。然而，阿片类药物临床应用目前存在两方面的问题：其一，自20世纪90年代末以来，疼痛被作为第五个生命体征加以评估和治疗广受重视，以至于阿片类药物滥用和成瘾在西方国家尤其是美国成为了一场严重

2、的危机；而另一方面,在中国，医生需要有毒麻药品处方资质才能开具阿片类药物，且由于很多医生担心其成瘾性，很少使用或仅低剂量使用此类药物，导致患者的疼痛控制不足。为科学、规范阿片类药物的使用，专家共识小组经充分讨论、广泛征求意见,归纳了20余个具体临床问题,检索了PubMedxCochraneLibraryx中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普资讯中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)6个数据库，基于循证医学证据和GRADE方法，将研究文献的证据等级分为三级(表1),并组织40余位国内急诊医学、重症医学、药理学、循证医学专家反复讨论，主要考虑证据质量(等级)、可及性和政策

3、支持等，形成了阿片类药物在急重症中应用的推荐共识。按照专家推荐的程度，推荐意见的强度分为强推荐中推荐和弱推荐。1阿片类药物的作用机制、使用策略和使用途径1.1 作用机制阿片类药物又称为阿片样物质（Opioids）,包括天然的阿片生物碱或其半合成衍生物，能与中枢和外周的阿片类受体结合并产生不同程度的激动效应，提供镇痛作用而不失去触觉、本体感觉或意识。阿片类药物不会缓解或治疗导致疼痛的原因，只是降低患者对于疼痛的感知。阿片类镇痛药物的药理作用源自其与不同阿片类受体的相互作用，而每种受体又有不同亚型，其中，最重要的是4b、三种受体。受体激动时主要呈现出脊髓以上水平的镇痛，但会出现呼吸抑制、内脏平滑肌

4、张力增高（表现为便秘、尿潴留）和痉挛（表现为Oddis括约肌痉挛、哮喘）、瞳孔收缩、欣快感及成瘾等不良反应。受体的激动效应为脊髓水平的镇痛,不良反应和受体激动类似。受体也可提供脊髓水平的镇痛。目前急诊临床常用的阿片类药物大多是通过激动受体发挥作用，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替咤等，而喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则主要作用于受体，另外，羟考酮也可作用于受体。阿片类药物的镇痛作用被认为没有封顶效应，理论上只要患者耐受，可以一直增加剂量直至达到镇痛目标。1.2 使用策略推荐意见1：使用三阶梯的阿片类药物最小化镇痛策略，并采用逐步升级的多模态镇痛方法。（证据水平高，强推荐）世界卫生组织的三阶

5、梯镇痛策略建议1z疼痛治疗应从非阿片类药物开始，使用扑热息痛和非留体抗炎药（NSAIDS）治疗轻度疼痛数字评分量表（numericratingscalezNRS）1-3分,使用对乙酰氨基酚/阿片类药物组合治疗中度疼痛（NRS46分），使用阿片类药物治疗重度疼痛（NRS7-10分）。所有阿片类药物的使用均需按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定进行存储、领取和使用。为了优化镇痛效果并减少阿片类药物相关不良反应，建议采用阿片类药物最小化镇痛策略：反复对患者进行疼痛评估，逐步增加药物剂量，直至达到镇痛目标。与此同时，采用逐步升级的多模态镇痛（multimodalanalgesia,MMA,也称

6、为平衡镇痛）,即以阿片类药物为基础，使用多种镇痛药物（包括阿片类和非阿片类药物）和非药物手段进行综合干预以达到镇痛目标，而不是阿片类单药治疗来控制疼痛。MMA允许不同类别的药物协同控制疼痛，同时降低了每种药物的不良反应概率。成功的MMA包括阿片类药物、NSAIDsx加巴喷丁类药物、局部麻醉治疗（区域阻滞或神经干阻滞）、物理治疗和心理治疗。如果阿片类药物的需求量增加，应尽早考虑引入辅助镇痛药。研究显示，常规剂量的NSAIDs或曲马多与阿片类药物联合使用,可减少阿片类药物20%50%的用量。此外，应用非阿片类镇痛药物，特别是NSAIDs能显著降低恶心、呕吐等阿片类药物不良反应的发生。在联合阿片类药

7、物使用时，非笛体类抗炎药2、氯胺酮3和加巴喷丁等镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛；而对神经性疼痛，加巴喷丁和卡马西平亦具有较好的镇痛作用。13使用途径推荐意见2:阿片类药物的使用途径应充分考虑患者个体化的病情和药效与药代动力学的差异。（证据水平低，强推荐）阿片类药物肌肉注射、皮下注射和静脉用药是常用的给药途径，口服用药的适应证相对较窄，透皮贴是一种有益的补充。肌肉注射或皮下注射阿片类药物是一种传统的急诊镇痛方法，操作方便,但当患者存在外周水肿、凝血功能障碍、末梢循环差等情况时应避免皮下给药；当患者注射部位有硬结、感染时应避免肌肉注射给药。此外，由于存在药效和药代动力学的个体差异，当用药

8、剂量较大时，也避免使用肌肉或皮下注射，尤其是对于血流动力学不稳定的患者。静脉用药起效快，用量少，可控性强，方便调整，还可避免皮下注射、肌肉注射的反复多次穿刺操作；持续静脉用药对患者的血流动力学影响相对稳定，更适合急危重症患者应用。口服用药起效较慢。由于存在首过效应，口服吗啡的效价比非肠道给药时减弱26倍，肠外给药与等效口服给药的剂量比为1:3,因此口服用药的使用剂量较大，限制了口服用药在急性疼痛治疗中的使用。此外，急危重症患者可能因恶心呕吐或后期需急诊手术要禁食等因素，无法口服用药,在急诊的适应证相对较窄。芬太尼透皮贴的药物释放速率为1275gh,一般每72h更换一次,其作用时间长，对于需要较

9、长时间止痛的患者可以考虑使用。无论是首次使用还是对阿片类药已耐受的患者，芬太尼透皮贴镇痛效果的初步评估都应在用药24h以后，因为此时芬太尼的血药浓度才达到起效所需水平。2阿片类药物的镇痛目标和不良反应及应对措施2.1 镇痛目标推荐意见3:急性疼痛患者应常规进行原发病变与疼痛评估，包括医疗干预效果的评估。（证据水平高，强推荐）不明原因疼痛的患者止痛后不可轻易离院；对于能自主表达的患者,镇痛目标值为NRS4分；对于不能自主表达的患者镇痛目标值为行为疼痛量表（behavioralpainscale,BPS）5分。（证据水平高，强推荐）急性疼痛患者应常规进行原发病变与疼痛评估。未明确疼痛原因的急诊患者

10、镇痛前应告知患者及家属用药后的注意事项，使用阿片类药物镇痛后，每隔30min需对患者进行评估,包括疼痛程度、不良反应等。应当注意，患者疼痛程度的减轻可能会导致医患双方对病情严重程度的轻视，止痛后不可轻易让患者离院，避免因疼痛缓解而延误原发病的诊治4o已明确疼痛原因的患者应根据原发病和医疗干预情况定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。基于对急危重症患者镇痛治疗的实用性考虑，建议对能自主表达的患者应用NRS评分5,镇痛目标值为NRS4分；而不能自主表达的患者应用BPS评分量表评分，镇痛目标值为BPS5分。2.2 不良反应及应对措施推荐意见4:阿片类药物使用过程中

11、需关注呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱等不良反应，及时发现并处理。（证据水平高，强推荐）给予患者严格的目标镇痛，杜绝盲目、过量使用阿片类药物，避免诱发成瘾，还需警惕药物耐受和药物诱导的痛觉过敏。（证据水平高，强推荐）阿片类药物会引起多种不良反应。急性不良反应通常与剂量有关，主要包括呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。与多次较小剂量给予阿片类药物相比，少次大剂量用药更容易出现相关的不良反应。阿片类药物导致的最常见的危及生命的不良反应是呼吸抑制。在老年人、肥胖患者、既往患有睡眠呼吸暂停和有肺部基础疾病的患者中尤为明显。治疗剂量的阿片类药物对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响，但低血容量的患者容

12、易发生低血压。用药过程中应密切监测生命体征，保持呼吸道通畅，一旦发生呼吸抑制等紧急情况，应立即辅助通气，必要时应用纳洛酮等拮抗药物。纳洛酮的给药剂量应根据患者反应决定，在纠正呼吸抑制时，纳洛酮的首次静脉注射剂量为0.42mg,如无反应则每隔23min重复给药，直至达到相应逆转效果。实际上,大多数患者更容易出现消化道症状（如恶心、呕吐、便秘）、以及瘙痒、头晕、头痛和嗜睡等不良反应。一些研究发现，在使用阿片类药物的过程中，92%的患者至少经历1次不良反应，76%的患者经历2次或以上的不良反应7-9。针对阿片类药物引起的恶心、呕吐等胃肠反应，可以考虑预防性给予止吐药物，通常选择5-HT3受体类拮抗药

13、（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）、抗胆碱能药物（东葭若碱）等。阿片类药物器官毒性虽低，但因绝大多数阿片类药物经肝代谢，严重肝功能不全者禁用。成瘾性和戒断症状也是阿片类药物需要特别注意的不良反应。应该认识到，阿片类药物用于中重度疼痛的控制时一般不会导致成瘾，只有在超过目标镇痛范围时才可能引起中枢欣快感，导致成瘾发生。因此，严格的目标镇痛、杜绝盲目过量使用阿片类药物是避免成瘾发生的核心理念。另一方面，随着阿片类药物的长期使用，患者的中枢神经系统会发生变化，导致对阿片类药物的镇痛反应性减弱，对部分患者来说，即使在术中输注短效阿片类药物，也可能发生药物耐受10。不同于耐受性增加，药物诱导的痛觉过敏(OPio

14、id-inducedhyperalgesia,OIH)也需要关注，其定义为阿片类药物使用背景下的疼痛加重。OlH的发生可能与阿片类药物暴露时间或药物剂量无关，越来越多的证据表明，超短作用的阿片类药物如瑞芬太尼，更容易引起这种现象11-13。3阿片类药物在急危重症中的应用3.1 胸痛3.1.1 急性冠脉综合征(ACS)推荐意见5:ACS患者如果使用最大耐受量抗缺血药物治疗仍有缺血性胸痛，可用吗啡治疗。(证据水平中，强推荐)自20世纪初以来，吗啡就一直被推荐用于ACS患者的治疗。2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会基金会指导委员会(ACCF)建议，在没有禁忌证的情况下，如果使用最大耐受

15、量抗缺血药物的治疗仍有缺血性胸痛，对非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者静脉注射吗啡是合理的14o2015年欧洲心脏病学会(ESC)指南也提到阿片类药物可在有指征时使用，但要注意其不良反应15。吗啡得到了所有NSTE-ACS疼痛管理指南的认可,是ACS镇痛管理的重要组成部分16o使用方法：吗啡510mg,皮下注射、肌肉注射或静脉注射。3.1.2 急性主动脉夹层推荐意见6:使用阿片类药物控制疼痛是急性主动脉夹层患者的首要治疗之一。（证据水平高，强推荐）疼痛是急性主动脉夹层患者最常见的症状，也常是首发症状，其中以胸背部难以忍受的剧烈疼痛最常见，也可累及腹部、腰部、下肢等，部分患者疼痛

16、呈现转移性17o使用阿片类药物控制疼痛是急性主动脉夹层患者的首要治疗内容之一。有效镇痛后，患者肾上腺素分泌减少，有利于对血压和心率的控制，同时阿片类药物对躁动、呼吸急促也有益18。主动脉夹层必须迅速控制疼痛,NRS目标为4分，同时避免过度镇静、呼吸抑制和呕吐。使用方法：吗啡510mg,静脉注射（最多可以用到每4h10mg）;芬太尼25100g,每30-60min静脉注射19o3.2 腹痛3.2.1 不明原因的腹痛推荐意见7:对急诊剧烈腹痛但原因不明的患者使用阿片类药物可降低疼痛的强度，不影响查体与诊断的准确性，可以在做好医患沟通的情况下使用。（证据水平中，中推荐）非创伤性急性腹痛常见病因包括急性阑尾炎、急性胰腺炎、憩室炎、胆石症、输尿管结石、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、以及血