2024血管性认知障碍和痴呆的治疗.docx

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1、2024血管性认知障碍和痴呆的治疗血管性痴呆(VaSeUIardementia,VaD)是指任何主要由脑血管病或脑血流受损引起的痴呆，属于血管性认知障碍的范畴，血管性认知障碍包括存在脑血管病或脑血流受损因素的所有认知障碍。最好将VaD理解为一种异质性综合征，而非一种独立的疾病，基础病因是某种形式的脑血管功能障碍或疾病，最终表现是痴呆。阿尔茨海默病(AIZheimerdisease,AD)和VaD在共存疾病、共同危险因素甚至发病机制方面有相当大的重叠。同时存在两种病理改变的情况可能比单有其中之一更常见，并且通常不易明确原发性病因。本专题将总结VaD的治疗和预后。纠正血管风险危险因素管理若患者存在

2、认知障碍且有脑血管病变的临床或影像学证据，应筛查并治疗血管性危险因素，尤其是高血压。虽然这些措施可能更有助于预防痴呆而不是改善痴呆，但是有强有力的理由支持对这些患者进行积极的脑卒中二级预防。复发性脑卒中患者的认知下降风险更大，并且脑卒中后痴呆患者的死亡率更高。一般而言，对于VaD患者，我们遵循脑卒中二级预防的推荐。虽然很明确高血压是VaD的危险因素，但尚未专门研究降压策略治疗VaDo一项针对无明确脑血管病患者的随机试验的子研究发现，更积极的血压治疗(目标血压：12OmmHgvs14OmmHg)者在4年后白质病变体积平均增幅更小(092vs1.45cm3),但总脑体积降幅更大(-30.6vs-2

3、6.9cm3)此外，有人担心积极降压可能使脑灌注受损，实际上可能对确诊脑血管病的患者有害。在得到进一步试验数据之前，我们不建议将有症状VaD患者的收缩压积极降至12OmmHg以下。虽然尚未在VaD治疗中进行过研究，但普遍推荐控制血糖来预防糖尿病相关的并发症。对于有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transientischemicattack.TlA)史的VaD患者，我们遵循二级预防指南。对于没有发生过临床缺血性脑卒中或TIA的VaD患者，应根据评估的患者心血管风险进行他汀类药物治疗。人们关注他汀类药物在脑血管病二级预防中的作用，因为这类药物不仅可降低血脂，还对血管功能有多效性作用，综合起来可抑

4、制动脉粥样硬化。该类药物对减缓VaD进展的作用尚不确定。抗血栓治疗有缺血性脑卒中或TIA病史的VaD患者应接受抗血栓治疗。对于有非心源性脑卒中或TIA病史的患者，抗血小板疗法明确对缺血性脑卒中的二级预防有效。抗血小板药物的选择取决于共存疾病和其他因素。对于某些心源性脑卒中患者，在脑卒中二级预防中，抗凝治疗可能优于抗血小板治疗。一项注册研究观察到口服抗凝治疗可降低房颤患者的痴呆发病率，间接表明脑卒中预防策略可改善认知结局。如果脑影像学显示只有白质病变，没有症状性缺血性脑卒中病史或脑梗死影像学证据，则不使用抗血栓药物。这与加拿大痴呆诊断和治疗会议及欧洲脑卒中组织的指南相一致，这些指南推荐不要对有白

5、质病变的患者使用抗血小板药物来预防脑卒中或痴呆。对于有脑梗死影像学证据而没有症状性脑卒中病史的患者，尽管证据有限，我们常用阿司匹林50-100mgd进行治疗。不过，对于有既往卢页内出血、MRl显示皮质表面铁沉积或多处微出血、严重全身性出血或阿司匹林治疗其他潜在禁忌证的患者，大多数情况下，我们不给予抗血小板治疗。对于此类患者，基于低质量的证据，加拿大痴呆诊断和治疗会议给出可考虑使用抗血小板药物的弱推荐，而欧洲脑卒中组织则推荐不要使用。虽然该治疗方法有很强的理由，但只有有限的间接证据支持。阿司匹林预防无症状性脑血管病进展的益处尚未确定。少数几项试验评估了抗血小板治疗对以下患者认知结局的影响：有脑卒

6、中史的患者以及无脑卒中史的老年患者（有或没有血管危险因素）这些研究没有发现认知结局改善，原因可能是样本量不够大或研究时间不够长而无法检出益处。此外，有关AD患者阿司匹林治疗的两项随机试验的汇总分析表明，阿司匹林可能增加脑内出血的风险。虽然此差异未达统计学意义，但在该人群中无法可靠鉴别VaD与有AD病变的混合型痴呆，此问题仍值得关注。药物治疗胆碱酯酶抑制剂对于有进行性认知功能减退但不能直接归因于临床脑卒中的VaD患者，我们建议启用胆碱酯酶抑制剂治疗。其部分依据是很多这类患者合并AD,并且在VaD患者中很难证实或排除AD病变。然而，该治疗对VaD患者的益处可能很小，部分患者可选择不采取该治疗。对于

7、脑卒中后诊断的痴呆患者，如果没有出现进行性认知功能减退，我们不启用胆碱酯酶抑制剂治疗。在VaD和AD中均证实存在胆碱能功能障碍，为研究这些药物用于VaD提供了依据。一篇meta分析纳入6项有关VaD患者使用胆碱酯酶抑制剂治疗的试验（包括一项未发表的卡巴拉汀试验），结果发现，通过阿尔茨海默病评定量表-认知部分（AIZheimerDiseaseAssessmentScale-CognitiveSubscalezADAS-COg）相对于基线的变化来测量，每种药物治疗的益处总体上都达到统计学意义。然而，效应很小（ADAS-Cog量表得分约降低2分，这大概是AD患者获益的一半）,而且采用总体变化结局或神

8、经精神症状测量指标时，这类药物没有一致获益。研究者认为，获益较小且临床意义不确定。对于选择尝试胆碱酯酶抑制剂的临床医生，有略微更好的证据支持使用多奈哌齐或加兰他敏，而不是卡巴拉汀（表1）。表1用于治疗痴呆的胆碱酯酶抑制剂:剂量和给药药物剂型起始剂量维持剂量点评多奈哌片剂或口服5mg,每每日10mg(4齐口腔崩解片日一次-6周后增加）分散片或溶液4mg口服,每日两次12mg,每日两次（每月增加4mg,每日两次）随餐口服，中度肝肾损伤时，每日两次，最多8mg。严重肝肾损伤时禁用。加兰他敏缓释胶囊8mg口服，每日一次24mg每日一次（按月、增加8mg每日一次）中度肝肾损伤时，每日一次，最多12mgo

9、严重肝肾损伤时禁用。卡巴拉胶囊1.5mg口服,每日两次6mg,每日两次（每隔2-4周增加1.5mg,每日两次）随餐口服，肝肾功能受损或体重过轻时缓慢谨慎地滴定。汀透皮贴片4.6mg24小时9.5-13.3mg24小时（每月增加4.6mg）可引起皮疹;更换贴片位置。副作用比胶囊少。轻中度肝损伤或低体重患者的最大剂量为4.6mg24小吐严重肝损伤时禁用。美金刚美金刚是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，据推测能抑制兴奋性毒性并防止各种机制引起的神经系统损伤。我们建议不要对VaD患者使用该药，因为支持其益处的证据不太令人信服。然而，由于美金刚获准用于治疗中至重度AD,部分医生可能选择对VaD患者使

10、用美金刚，因为不能排除AD且AD常与VaD并存。两项研究在轻至中度VaD患者中比较了美金刚（20mgd）和安慰剂。两项研究持续时间短，只有28周。仅认知量表评估结果有改善，临床疗效总评量表和日常生活能力并无改善。美金刚安全且耐受性良好。如果医生选择美金刚治疗，一般是用于痴呆较严重的患者，且常与胆碱酯酶抑制剂联用。在研药物许多药物，包括神经保护剂和血管扩张剂，已被研究用于VaD,但这些试验大多样本量小，没有决定性结果。有益于预防VaD认知下降证据不确定的药物包括尼莫地平、麦角生物碱类（甲磺酸二氢麦角碱和尼麦角林）、脑蛋白水解物、银杏、黄瞟吟衍生物（丙戊茶碱、己酮可可碱和登布茶碱）、胞甘二磷酸胆碱

11、（胞磷胆碱）和口比拉西坦。小牛血去蛋白提取物（Act。Vegin）在欧洲和亚洲的一些国家获批用于脑卒中后认知障碍，这是基于一项试验显示6个月时ACtoVegin组的ADAS-Cog改善更大。目前均不推荐这些治疗。非药物治疗建议VaD患者采取生活方式干预，如运动和社交互动。不过，目前没有高质量证据支持运动、营养和其他生活方式改变措施对VaD确诊患者有益。一项VaD患者的小型随机试验显示，与教育对照组相比，为期6个月、一周3日的有氧运动训练计划改善了短期认知功能；但在6个月后重测，认知结局的差异没有持续存在。其他研究也探讨了这些干预对未特指的痴呆患者以及AD患者的益处。总体来说，这些研究并没有显示

12、出对认知结局有显著益处，但确实表明可能改善功能结局。一些脑卒中后康复项目包括认知和躯体康复。然而，有关这类项目有效性的证据受限于研究质量参差不齐和使用非标准化的干预措施。预后由于VaD是一种异质性疾病，尚未确定一致的临床进展也不足为奇。在急性脑卒中患者，预计认知功能会有一定程度的恢复。初始恢复期后，进一步改善的可能性较小；一些患者会有与其脑卒中综合征相符的稳定认知障碍，而另一些患者的认知功能持续下降。影像学研究表明，白质改变严重程度和存在内侧颗叶萎缩（可能提示合并AD）是认知功能恶化的危险因素。其他研究表明，复发性脑卒中和脑卒中前基线认知受损是不良预后因素。目前对其他情况下VaD自然病程知之甚少。死亡率估计值会根据所用的诊断标准而异。同时，很多研究是基于医院或诊所，会导致转诊偏倚。然而，人群研究证据提示，血管性认知障碍、VaD以及脑卒中后痴呆的死亡率增加。晚期痴呆在痴呆晚期，患者及其照料者面临一系列身体和心理社会需求。有效舒缓医疗可改善患者症状、减轻照料者负担，还有助于确保治疗决策是在患者及照料者充分知情同意、结合其目标和需求的情况下权衡做出的。