2024肩难产的预防与处理.docx

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1、2024肩难产的预防与处理肩难产(shoulderdystocia,SD)是产科医护人员最为恐惧的急症之一,其发生率为0.2%3.0%.因人群与诊断标准差异，各地所报道的发病率不同。许多SD可能没有列入统计。肩难产由胎儿前肩受阻于母体耻骨联合或后肩嵌顿于母体t氐骨岬部导致。肩难产发生后，脐带血流中断，胎儿不能呼吸，缺氧可致新生儿脑病和死亡。每个产房医护人员都必须掌握肩难产的处理。模拟训练可帮助完善处理流程。肩难产的定义胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规牵引胎头不能娩出前肩，需要其他手法娩出胎肩。危险因素主要高危因素：糖尿病、巨大胎儿和既往肩难产史。其他危险因素：过期妊娠、男婴、高龄、孕期体

2、重增加过多、骨盆狭窄、经产妇、第一产程进展缓慢、产程停滞、使用缩宫素、阴道助产和硬膜外镇痛。肩难产的预防肩难产无法预测。所有阴道分娩都要警惕SD的发生，大部分SD发生于无彳外可危险因素的产妇。既往肩难产是再次肩难产的高危因素，再次肩难产的发生率为1.0%-16.7%（平均约10%）有肩难产史者可选择剖宫产。肩难产的处理胎头娩出后如果见胎头回缩（turtlesign,龟缩征）,应立即怀疑SD0牵引胎头不可娩出前肩时即可诊断SDo发生SD后不要慌乱，按程序采取不同的手法娩出胎肩。记录诊断肩难产的时间并立即呼叫其他助产士、产科医师、麻醉师和新生儿医师到场。解除肩部嵌顿前不要让产妇用力。停止使用缩宫素

3、不能进行宫底施压。产妇取截石位。如需牵引胎头，应顺着胎儿脊椎轴线柔缓用力，用力角度通常为水平面下25。45。所有手法均可能导致胎儿臂神经丛损伤。尚无证据表明何种手法最优。美国产科医师使用的流程多为：屈大腿(leg,McRobertsmaneuver).求助(CaIlforhelp)、耻骨上加J(suprapubicpressure).牵后臂娩后肩(deliveryofposteriorarm)o英文口诀为：LegHelpPressureArmno中文口诀即为：大助压后(屈大腿、求助、耻骨上加压和牵后臂娩后肩)。处理流程屈大腿：简单易行。一旦怀疑肩难产，应首先尝试这一方法。屈曲产妇双大腿尽量贴近

4、腹部。屈大腿可以带动耻骨联合向上移动使胎儿前肩滑出。屈大腿法还可使前凸的腰椎变平，以增大盆腔容积。求助:可与屈大腿同时进行。牵引胎头若不能娩出前肩应立即诊断肩难产,并呼叫其他人员到场。耻骨上加压法：在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩，一个医务人员站在胎儿背侧，向后向下(朝向胎儿脸部或胸部)加压，另一名助产者轻柔牵拉胎头。医务人员相互配合，帮助胎儿前肩通过耻骨联合。耻骨上加压结合屈大腿法，可以成功解除大多数SDo应绝对避免宫底加压，因其可能加重胎肩嵌顿或导致子宫破裂。奉后臂娩后肩：当屈大腿和耻骨上加压无效时，即可采用牵后臂法(图3-27)手沿舐骨伸入阴道,若进手困难则行会阴切开。胎背在产妇左侧用左手

5、，胎背在产妇右侧用右手。沿胎儿后上肢到肘部。如果肘关节呈屈曲状态，可抓住前臂或胎手，经胸前娩出后臂；如果肘关节处于伸直状态,在肘窝处用力使肘关节屈曲，然后抓住前臂或胎手娩出后臂，屈曲肘关节是防止肱骨骨折的关键。此方法是处理肩难产最有效的方法。“HELPERR流程美国家庭医师学会通常教授这一流程： H(callforhelp):求助。 E(evaluateforepisiotomy):会阴切开术对松解胎肩并无益处，且增加会阴损伤。如果无法进行阴道内操作，则可行会阴切开。排空膀胱有利于阴道内操作。 1.(Ieg):屈大腿。 P(suprapubicpressure):耻骨上加压。 Enter(in

6、ternalmaneuvers):阴道内旋肩法，不同教材可能有不同描述。Rubin法是将手置于胎儿后肩的后方，向前朝胎儿面部旋转。WoodsSCreW法是对后肩锁骨面施压并旋转胎儿。我国教材对WOodS法的描述为：以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，当后肩旋转至前肩位置时娩出。 R(removetheposteriorarm):牵后臂娩后肩。 R(rollthepatient,Gaskinmaneuver):产妇面朝下，四肢着床。利用重力缓解胎肩嵌顿。然后向下牵引后肩，或向上牵引前肩。如果使用硬膜外麻醉，孕妇转变体位较为困难。常规操作无法解除的肩难产母胎情况尚好时，可重复尝

7、试以上手法。后腋窝吊带法：将12号或14号软导管对折，插入胎儿后肩腋窝下，再用另一只手取出，形成一个绕在后肩上的吊索，对吊索施加牵引力以助后肩娩出。如果上述方法都不成功，可以选择断胎儿锁骨法、Zavanelli法(将胎头推回阴道，改行紧急剖宫产)以及耻骨联合切开法。这些方法均会导致母胎风险明显增加。肩难产的并发症母体并发症产后出血、会阴IV度裂伤及耻骨联合分离。大腿过度屈曲可导致股外侧皮神经损伤。新生儿并发症臂丛神经损伤可能与宫缩、胎位、产妇用力及过度向下牵引胎头有关。剖宫产后同样可能发生。肩难产的臂丛神经损伤率为10%20%上臂麻痹(Erb-Duchenne):最常见，神经损伤为C5C7段。下臂麻痹(KIUmPke):C8T1段神经损伤，可并发霍纳综合征(Hornersyndrome)o膈神经麻痹、霍纳综合征及面神经损伤可以与臂丛神经损伤同时存在。大多数臂丛神经损伤为暂时性。很多在出院前即可恢复J年内恢复正常者占50%80%.骨折锁骨骨折最为常见，大多数锁骨骨折见于正常分娩。肱骨骨折在使用牵后臂手法时容易发生。骨折可完全恢复，无远期并发症。新生儿脑病在2018例肩难产中，6例(0.3%)发生新生儿脑病,其平均肩难产持续时间为10.75分钟。肩难产持续时间仅是发生新生儿脑病的风险因素之一。在肩难产发生前,有些胎儿可能已经存在宫内窘迫。