2024胰腺癌治疗策略.docx
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1、2024胰腺癌治疗策略摘要胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差。系统治疗背景下胰腺癌多学科综合诊治模式的开展,对胰腺外科产生了深远影响。外科技术方面进步巨大,手术安全性、切除率显著提高,微创手术逐步成为胰腺外科未来发展的趋势。新辅助治疗日趋普及与规范,逐步成为交界可切除及局部进展期胰腺癌病人的标准化治疗模式。免疫和靶向治疗等相关探索曙光初现,但尚乏敏感靶点,为免疫冷肿瘤表现。胰腺癌基础研究亟待突破与转化,生物学认知的深入与正确的肿瘤学评价是指导临床决策与改善胰腺癌病人远期预后的根本路径。近20年来,胰腺癌治疗理念、模式特别是外科技术更新与进步巨大,微创技术日趋普及,手术指征不断扩大,肿瘤切除率与围
2、手术期安全性显著提高,胰腺癌术后辅助治疗已成为标准化治疗模式,新辅助治疗在可切除胰腺癌病人中的开展虽然存在争议,对于交界可切除及局部进展期病人先行新辅助治疗,已有基本共识。但总体评价,胰腺癌病人远期预后的改善仍可谓步履维艰;外科技术的进步并未相应带来病人远期预后的改善,胰腺癌发病率与病死率仍呈同步上升态势,临床诊治仍极具挑战性。本文评述近年来胰腺癌综合治疗的若干热点问题,展望未来发展方向。1提高RO切除率是改善病人预后的关键因素德国海德堡医学中心大样本量研究结果显示,如以1mm原则定义RO切除,胰十二指肠RO切除病人的中位生存时间为41.6个月,R1切除(1mm)中位生存时间为27.5个月1o
3、胰腺肿瘤解剖部位具有特殊性,毗邻肠系膜血管与腹腔动脉干、肝动脉等,极易合并前述大血管受累,而肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)周围最易有肿瘤细胞残存,是术后局部复发的常见部位。提高RO切除率、降低该区域局部复发率的路径之一是骨骼化血管,扩大局部切除及清扫范围。2017年海德堡大学胰腺中心提出海德堡三角概念,即清扫门静脉-肠系膜上静脉、腹腔干用Z总动脉、SMA构成的三角形区域内所有血管、淋巴结和神经组织,骨骼化相应血管。一项纳入330例胰十二指肠切除术病人的研究结果显示,海德堡三角清扫降低了R1切除率(海德堡三角手术组:31.4%,传统手术组:42.9%X另
4、外,海德堡三角手术比常规手术清扫淋巴结数目更多(31.5vs.27.5lP=0.0187虽然海德堡三角手术时间(360minvs.322minzP=0.0014),术中出血(1000mLvs.600mL,P0.0001),术后腹泻(33.4%vs.14.4%,P0.01)等方面与对照组比较差异均有统计学意义,但围手术期严重并发症发生率和病死率差异并无统计学意义20海德堡三角手术可能有助于降低术后局部复发率,我国学者进行的单中心研究,结果显示标准组和海德堡组病人术后1年总生存率分别为75.0%和81.5%;术后3年总生存率分别为12.5%和22.2%o标准组和海德堡组病人术后中位生存时间分别为1
5、5.00个月和21.00个月(P0.05)30目前尚缺乏基于大样本量对海德堡三角手术的临床意义评价。德国一项拟纳入270例病人上瞰海德堡三角手术与传统手术远期预后的前瞻性研究(DRKS00030576),预计将在2028年完成。理论上讲,对于无远处器官隐匿性转移及淋巴结转移、病灶局限的病人,海德堡三角手术有助于提高RO切除率,降低局部复发率,改善预后。提高RO切除率并改善预后的路径之二是开展术前新辅助治疗,特别是对于交界可切除及局部进展期的病人,有助于使肿瘤降期而提高RO切除率。Hackert等4将海德堡三角手术应用于15例局部进展期胰腺癌经转化治疗后的病人,发现术前新辅助治疗可进一步降低切缘
6、阳性率,延长了局部进展期病人的无病生存期。荷兰PRE0PANC-1研究结果显示,针对交界可切除胰腺癌以吉西他滨为基础的术前新辅助放化疗与直接手术病人比较,前者可显著提高RO切除率,两组分别为79%和13%50一项韩国的1111I期临床试验显示新辅助治疗与对照组比较,RO切除率分别为82.4%和33.6%,2年总生存率分别为40.7%和26.1%602 局部进展期胰腺癌一动脉鞘剥除还是联合动脉切除胰体尾癌行联合腹腔动脉干切除术(applebyoperation)的开展呈增多态势,离断腹腔动脉干后肝脏及胃的动脉血供源于SMA经胃十二指肠动脉替代,多可代偿。安全起见,术前可行腹腔动脉干及SMA血管造
7、影,评估代偿情况,可以球囊暂时阻塞肝动脉后,再经SMA造影,此时评估经胃十二指肠动脉是否能保障肝脏及胃的血供,更为确切。安全性问题明确后,根治性问题是评价手术指征的另一基本原则,也是病人是否生存获益的基础。依据术前病人T殳状况、基础疾病、血肿瘤标记物水平、影像学检查、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)等综合评价手术指征,不可冒进,Appleby手术与标准胰体尾切除术比较,仍显著增高术后并发症发生率,尚有肝、胃缺血风险;此外,R1切除或可一定程度上提高病人生活质量及改善预后,R2切除无助于病人预后改善,应力求避免。在手术指征的评价上亦不可过于保守,使有希望根治的病人错失手术机会。综上,Ap
8、pleby手术大大提高了胰体尾癌的切除率,对于RO切除病人,可显著改善预后。评价该手术指征的首要问题是根治性,其次是安全性。对于胰头癌侵及SMA病人是否联合切除重建,则仍有较多争议。不同于腹腔干切除一般无需重建,SMA切除必须重建,重建则首先有安全性问题,如术中出血、吻合口张力、术后吻合口狭窄导致肠缺血等并发症,其次是根治性问题。胰十二指肠联合SMA切除重建手术死亡率高达5.0%18.5%,如Mihaljevic等7报告胰十二指肠联合SMA切除术后并发症发生率为59%,术后90d病死率为10%oLiang等8报告36例SMA受侵的局部进展期胰腺癌病人,行胰腺癌切除联合自体小肠移植手术,RO切除
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