2024眼球运动障碍的解剖定位诊断.docx
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1、2024眼球运动障碍的解剖定位诊断与眼球运动相关的结构主要有三个部分,一是和控制眼球协同运动相关的神经结构,包括大脑和脑干中的侧视中枢以及脑干中的内侧纵束;二是支配眼外和眼内肌的眼球运动神经,包括动眼神经、滑车神经和外展神经;三是神经肌肉连接点和眼外肌。(一)眼球协同运动中枢:控制眼球侧视协同运动的神经结构包括大脑皮质侧视中枢、脑干的侧视协同运动中枢、脑桥旁正中网状结构(paramedianpontinereticureformation,PPRF)以及内侧纵束(图2-7-0-1大脑皮层侧视中枢位于额中回后部(8区),是眼球随意协同运动的控制中枢,发出的神经纤维下行至脑干交叉至对侧,支配对侧的
2、位于外展神经核附近的脑桥旁正中网状结构。内侧纵束位于脑干背侧近中线处,内侧纵束和支配眼外肌的各个神经核有相互联系,并接受来自前庭核、上颈段脊髓前角的神经纤维,负责颈部肌肉本体感受器和前庭神经传入刺激引起的头眼协调反射活动。内侧纵束中有部分纤维将同侧脑桥旁正中网状结构与支配同侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核互相联系,从而控制眼球的侧向协同运动。另外在四叠体及其附近的核有控制眼球垂直协同运动的垂直性协同运动中枢。(二)眼球运动神经的解剖和生理:1 .动眼神经动眼神经核位于中脑上丘水平的导水管周围腹侧灰质中,含躯体运动和内脏运动(副交感)两种纤维,分别起自动眼神经核和Edinger-Westph
3、al核(EW核入由动眼神经核发出的神经纤维向腹侧穿过内侧纵束、红核及黑质;在大脑脚间窝出脑,在大脑后动脉及小脑上动脉之间穿出后,与后交通动脉平行向前,经过天幕孔,在蝶鞍后床突外侧穿过硬脑膜进入海绵窦,经眶上裂进入眼眶内,分为上下两支,上支支配上直肌和提上睑肌,下支支配内直肌、下直肌和下斜肌。副交感纤维自中脑EW核发出后进人睫状神经节,交换神经元后,节后纤维组成短睫状神经支配瞳孔括约肌和睫状肌。此二肌收缩分别使瞳孔缩小、晶体变突。2 .滑车神经滑车神经核位于中脑下丘水平的导水管周围灰质中,与动眼神经的外侧核相连续。滑车神经纤维绕导水管行向中脑背侧,在前髓帆交叉到对侧,然后在下丘下缘、中脑的背侧出
4、脑干,围绕中脑的外侧方走向腹侧,经中脑和题叶之间,在后床突的后外侧穿过硬脑膜进入海绵窦,经眶上裂进入眼眶支配上斜肌。3 .外展神经外展神经核位于脑桥被盖部,第四脑室上端后面,靠近中线的面神经丘内。外展神经纤维向腹侧进行,在桥延沟出脑干,向前向外经题骨岩尖,于鞍背旁穿过硬脑膜进入海绵窦,在海绵窦的外侧壁前行经眶上裂入眼眶支配外直肌(图2-7-0-2(三)眼外肌的神经支配和功能:除提上睑肌作用是上提眼睑,主司睁眼动作外,其他眼外肌则参与眼球各向运动的调节(图2-7-0-3在眼球运动肌中,外直肌/内直肌只分别产生单一外展/内收的水平方向运动其他眼肌在两眼平视前方时都有几个方向的运动功能(见表2-7-
5、0-11但当眼球处于外展位时,上/T直肌功能仅为上视/下视;而当眼球内收位时,上/T斜肌的功能仅为下视/上视(图2-7-0-4(一)复视:当有某一眼外肌麻痹导致两眼球向麻痹肌收缩的方向运动受限时,患侧眼轴偏斜,目标映像不能像健眼那样投射到黄斑区,而是黄斑区以外的视网膜上,由于视网膜和枕叶皮质间有固定的空间定位关系,不对称的视觉刺激在皮质上引起两个映像的冲动,不能融合,即形成复视。其中来自黄斑区的映像为目标的实像,黄斑区外的映像为虚像(如下图所示入复视成像的规律用一句话来说就是:越向麻痹肌运动的方向注视时,虚像与实像的间距越远,且虚像的偏离总是处于麻痹肌应起作用的方向上。当外直肌麻痹时,虚像位于
6、患眼同侧,称为同向性复视;当内直肌麻痹时,虚像位于患眼对侧,称为交叉性复视。除内、外直肌外,因为其他眼外肌的功能并非单纯直线作用,假像和真像间也时常偏斜、成角,所以复视有几种类型,包括:水平型、垂直型、轮旋型、混合型1、眼外肌麻痹各眼外肌麻痹时的方向性复视如图2-7-0-4o眼球运动由动眼、滑车及展神经支配,上述神经损害引起眼外肌麻痹或神经肌肉连接点的病变和眼外肌本身的病变都将导致部分性或完全性眼球运动障碍。(1)神经源性眼球运动障碍眼球运动神经的损害可以是动眼神经、滑车神经及展神经在脑干内的神经核受损引起,也可以是眼球运动神经核发出的神经纤维受损所致,前者称之为核性损害,后者称之为核下性损害
7、。无论是核上性还是核下性损害的共同特点都是相应神经支配的眼外肌运动障碍和复视,但核性损害多为双侧性,常伴邻近脑干结构的损害,特别是动眼神经核病变常为不完全性,而核下性损害一般以单侧及完全性损害多见。1 .动眼神经损害的临床表现:。完全性动眼神经麻痹表现为眼睑下垂,病侧眼球外展位,眼球向内、向上、向下运动受限,交叉性复视,瞳孔扩大,对光反射消失。部分性动眼神经麻痹可以是眼外肌的不完全麻痹,也可以是眼外肌完全性麻痹,而眼内肌正常,即瞳孔大小、对光反射及调节反射保持正常,或者是眼内肌功能障碍而眼外肌功能正常。由于动眼神经核群为一细长的细胞团块,位于中脑的上丘水平大脑导水管周围,双侧自上而下排列有提上
8、脸肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核,各核两侧相距甚近,而上下距相对较远。因此,中脑病变引起动眼神经核损害时,常为部分核受损,表现为双侧的某些眼肌单个麻痹,前端的EW核常不累及,故瞳孔多正常,呈不完全性动眼神经麻痹。见于中脑梗死、炎症、肿瘤、脱髓鞘及WerniCke脑病等。动眼神经核下性损害:因动眼神经走行各段邻近结构的不同,表现也有所不同。中脑病变:导致髓内段动眼神经纤维受损,常累及同侧尚未交叉的锥体束,故出现病灶侧动眼神经麻痹,伴对侧中枢性面、舌瘫及肢体上运动神经元瘫痪(Weber综合征力病因同核性病变。颅底蛛网膜下腔段病变:仅为一侧动眼神经麻痹,多见于基底动脉环及后交通动脉瘤,
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