2024成人创伤后VTE预防指南(完整版).docx

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1、2024成人创伤后VTE预防指南（完整版）引言创伤是对公共健康的重大威胁，也是全球第四大死因，占全球死亡人数的9%,占沙特阿拉伯潜在寿命损失年数的22.6%1o创伤后早期可预防的死亡主要归因于未控制的出血和低凝状态，这种情况在24小时内基本消失，此后高凝状态变得普遍。因此，药物VTE预防是初始复苏阶段后的重要预防策略2。在创伤引起的凝血病期间推迟VTE预防与VTE发生率增加有关2因此，一旦低凝状态得到解决并且没有持续出血的迹象，就需要开始药物VTE预防。东部创伤外科协会于2002年认识到开始VTE预防的重要性，然而,理想的时机、药物、剂量和监测策略存在争议3。最近,美国创伤外科协会（AAST）

2、重症监护委员会和西部创伤协会（WTA）指南发布了更新的共识声明4,5。然而，当前关于该主题的指南并未评估证据和陈述的质量，而对其他因素的考虑有限，例如理想效果和不良效果的平衡、患者的价值观、资源考虑、可行性、可接受性和公平性6。最近发表了一项针对临床医生和外科医生的调查，评估沙特阿拉伯各地创伤中心的TBLSCI和非手术性实质脏器损伤中VTE预防的实践模式。结果显示，VTE药物预防的时间、类型和剂量以及其他预防策略的实践模式存在差异7o因此,SCCS组建了一个多学科专家小组，以制定值得信赖的成人创伤住院VTE预防临床实践指南8目标提供基于证据的建议并确定未来研究重点的知识差距。:旨南范围和目标人

3、群该指南为在住院环境中为因严重创伤住院的成年人提供救治的主要利益相关者提供了建议。目标人群是临床医生（例如重症监护医师、外科医生、血栓专家和介入放射科医生）、专职医疗专业人员（例如临床药剂师、护士、物理治疗师）和政策制定者。方法专家遴选SCCS指南从不同的创伤相关学科中选出了专家小组成员。选择小组成员是为了在专业知识、性别、地理位置之间取得平衡，并满足内容需求。该小组包括22名在重症监护、急诊医学、普通外科、创伤外科、神经外科、骨科、临床药学、救治、介入放射学、血液学和血栓形成以及研究方法方面具有不同专业知识的小组成员。重症监护制定和评估指南（GUIDE）小组在整个指南的制定过程中提供了方法支

4、持，包括图书馆员和统计支持。我们遵循医学研究所和国际指南网络推荐的指南制定最佳实践8,并根据研究和评估指南评估（AGREE）U报告清单9报告指南。邀请具有相关兴趣和专业知识的专业协会作为认可者参与。该指南经过了基于证据的完整性审查，并得到了斯堪的纳维亚麻醉学和重症监护医学会的认可。利益冲突管理（COl）所有小组成员在参与之前都填写了COI表格10o其中包括财务、智力和个人利益冲突。在根据指南问题将小组成员分配到不同的小组之前，指南主席审查了所有披露并裁定了任何潜在的冲突。不允许直接财务和行业相关的利益冲突。我们将智力COI定义为与给定建议/主题直接相关的领先临床研究。可能存在智力利益冲突的小组

5、成员不得就相应建议进行投票。所有报告/裁决的COI都是次要的，并根据seesCOI政策进行管理11问题制定和结果优先顺序指南主席制定了最初的问题清单。邀请小组成员对初始清单提供反馈，并在适用时提出其他问题。我们以人口、干预、控制和结果（PICO）格式构建了所有可操作的指南问题。指南指导委员会采纳了专家组的意见并批准了PICO问题的最终清单。指南问题涵盖以下八个领域：（1）非手术钝性实质脏器损伤中药物预防VTE的时机；（2）单纯钝性TBI中药物VTE预防的时机；（3）在单纯钝性脊柱创伤或骨折和/或SCI中进行药物VTE预防的时机;（4）药物预防VTE的类型；（5）药物预防VTE的剂量；（6）机械

6、性VTE预防；常规双重超声筛查；（8）预防性使用IVCFo我们使用GRADE方法，并根据每个结果对患者的相对重要性对结果进行优先排序12o关键结局是死亡率、VTE、深静脉血栓（DVT）x肺栓塞（PE）和不良事件（大出血和需要手术干预）。患者参与一名患者代表参加了与指南主席举行的专门电话会议。患者代表提供了对患者价值观和偏好的看法，审查了证据摘要，并就建议提供了意见。检索策略和研究纳入专业图书馆员为每个定义的问题或一组类似问题起草并执行电子文献检索。指南图书馆员根据专家组的意见，确定了相关的搜索术语，其中至少包括创伤、VTExDVT.PE以及适当的问题特定关键字。我们将搜索限制为仅抓取从数据库建

7、立到2021年10月19日期间以英语发表的文章。我们搜索了三个电子数据库(MEDLINE、EMBASE和Cochrane)以及临床试验数据库(www.Clinicaltrials.gov)识别正在进行或未发表的试验。对于某些问题，可以在Epistemonikos数据库中查找系统评价(SR)作为电子检索的补充。我们依赖任何可用的直接证据来预防患有创伤的成人的VTEo检索结果被导入参考管理软件(EndNote),进行重复数据删除，并导入Covidence系统评价软件(VeritasHealthInnovation)以促进SR流程13o对于每个PICO问题，SR团队的两名审稿人筛选了相关SR、随机对

8、照试验(RCT)和观察性研究的搜索结果。任何一位审稿人认为可能相关的引文都会经过全文审阅。关于研究纳入的任何分歧均通过讨论并听取无冲突小组成员的意见来解决。此外，内容专家审查了最终列表，以确定是否有任何遗漏的研究。数据抽取和偏差风险评估当需要从头或更新荟萃分析时，SR团队使用标准化数据提取表格以及与偏倚风险评估相关的项目从合格的研究中提取相关数据。我们使用Cochrane协作组织的随机试验或非随机研究偏倚风险工具对每项纳入的研究进行偏倚风险评估14,15。分析对于给定的PICO问题，我们在适用时使用荟萃分析技术来生成相关研究的汇总估计值。所有分析均使用ReVieW-Manager软件5.3版进

9、行16o为了与已发表的指南保持一致，并且由于方法上的差异，我们分别汇总了随机对照试验和观察性研究17我们使用随机效应模型来汇总各个研究的加权效应大小，并仅在研究数量3时才使用固定效应模型。汇总估计值报告为相对风险(RR)或比值比(OR)z比率为95%二分结果的置信区间(CI);以及连续结果的95%CI的平均差异。我们使用卡方检验(P50%表明存在显著异质性)以及检查森林图来评估异质性。对于定量数据不足的问题，我们叙述性地总结了证据。证据质量和推荐分级该指南的方法学家使用GRADE方法来评估证据的质量并总结对效果估计的置信度以支持建议。证据质量分为高、中、低或极低。我们使用指南开发工具在线软件(

10、EvidencePrime)来生成证据概况(证据摘要)。建议制定和投票过程我们使用EtD框架来制定建议。方法学专家起草了初步建议，考虑了理想效果和不良效果的平衡、证据质量、资源考虑和成本、公平性、可行性和可接受性。起草初步建议后，我们在审查了EtD框架的组成部分后，使用指南开发工具PanelVoice(EvidencePrime)对建议的强度和方向进行投票。我们评估了干预措施的理想效果是否会超过不良效果，建议的强度反映了专家组对平衡评估的信心程度。因此，支持干预的强烈建议反映了专家组的观点，即遵守建议的理想效果将明显超过不良效果。支持干预的弱建议表明，人们认为预期效果可能会超过不良效果。我们使

11、用我们推荐来表示强推荐,使用我们建议来表示弱推荐。我们共同生成了符合GRADE工作组标准的最佳实践声明(BPS)18o接受建议需要至少75%的专家组投票。参选者可以提供反馈意见，以供考虑修改在最多三轮投票中未达成共识的声明。然而，经过一轮投票，我们就批准了所有建议。该小组提出了12项建议，其中1项为强建议，10项为弱建议，1项因证据不足而没有推荐。非手术钝性实质脏器损伤后药物VTE预防的时机问题1:对于肝脏、脾脏或肾脏发生钝性实质脏器损伤且出血风险较低且非手术治疗的成人，我们应该使用早期药物VTE预防（24-48小时）还是延迟药物VTE预防（48小时）？建议1对于肝、脾或肾钝性实质脏器损伤且经

12、非手术治疗且出血风险较低的成人，我们建议尽早（即24-48小时内）开始药物VTE预防，而不是延迟开始药物VTE预防（48小时）（弱推荐，证据质量极低）。评论临床医生应评估所有考虑进行VTE预防的创伤患者的出血风险。该建议不适用于大出血风险较高的患者（例如，重度实质脏器损伤和大量腹腔积血）和血流动力学不稳定的患者。基本原理对钝性实质脏器损伤患者开始早期药物VTE预防的决定需要权衡VTE风险和出血风险。幸运的是，大多数这些损伤都可以通过非手术或微创技术（例如血管栓塞术）进行治疗，特别是对于没有血流动力学损害的患者19早期与晚期开始VTE药物预防的定义存在争议。WTA将早期预防的时间定义为入院12至

13、24小时，而AAST则以48小时为上限4,5。一项回顾性研究测量了304例钝性实质脏器损伤患者的血栓弹力图，发现13.8%的患者在48小时内转变为高凝状态20。我们对十项观察性研究（n=14,675）进行了荟萃分析210五项研究（n=13,809）检验了药物预防VTE的时机与VTE结局之间的关联。结果显示，与晚期VTE药物预防相比，早期VTE显著降低（OR0.49,95%CI0.41-0.60;低质量）。最大规模的研究纳入了13z027名患者，发现与晚期相比，早期VTE药物预防对死亡率没有明显影响（RR0.67,95%CI0.67-1.11;质量非常低）22o三项研究（n=13,261）报告了

14、预防后输血。各项研究的汇总估计并不精确，未能显示出明显的效果（OR0.94,95%CI0.59-1.50;质量非常低）o同样，非手术治疗对失败的影响尚不清楚，但纳入的研究中失败的标准并未标准化（OR1.10,95%CI0.92-1.30;质量非常低）。值得注意的是，大多数严重损伤（即3级）被分配到晚期药物VTE预防，引起了选择偏倚的担忧。我们还评估了两项最近发表的回顾性研究23l24o结果与荟萃分析的结果一致，因此，我们决定不更新荟萃分析（附加文件2:表Sl3、S14）o极低质量的证据表明，对于出血风险低的患者，早期药物预防VTE的适度益处（降低VTE风险）超过了可能的危害（出血风险增加或非手

15、术治疗失败），并且可能代表损伤级别的患者和血流动力学稳定性。我们认为，早期药物预防VTE可能是可接受的、可行的、具有成本效益的，并且对公平性几乎没有影响。鉴于上述情况，我们建议对接受非手术治疗且出血风险较低的实质脏器损伤患者在24-48小时内开始早期药物VTE预防。TBI后药物预防VTE的时机问题2:对于出血进展风险较低的单纯钝性TBI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（创伤后24-72小时内，稳定的脑成像显示无出血进展）与延迟药物VTE预防（72建议2对于出血进展风险较低的单纯钝性TBI成人，其重复脑部成像显示无出血进展且神经系统检查稳定我们建议早期药物VTE预防（创伤后24-72小时

16、内）而不是延迟药物VTE预防（72小时）（弱推荐，证据质量极低）。评论该建议不适用于基线或重复脑成像显示颅内出血（ICH）进展风险升高的患者（参见PICO3）,或神经系统检查结果恶化需要升级救治或紧急神经外科干预的患者（参见PICO3）o基本原理Parkland方案将创伤性ICH进展的低风险定义为硬膜下或硬膜外出血8mm、脑挫裂伤2Cm、脑实质内出血8mm、局部蛛网膜下腔出血以及每叶不超过一个实质挫伤25,26o我们使用这些变量来定义低风险人群，我们的搜索确定了一项随机对照试验（n=62）和九项观察性研究（n=2012）27-36o五项观察性研究（n=1361）的汇总估计显示，早期和晚期VTE药物预防在死亡率方面没有差异（RR0.86;95%CI0.50-1.46;质量非常低）30-34o由于纳入了多