2024急性胰腺炎管理的最新进展.docx

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1、2024急性胰腺炎管理的最新进展目的这篇综述提供了对急性胰腺炎管理的最新进展的见解。最近的发现中度液体复苏和林格氏乳酸分别优于强力液体复苏和生理盐水。正常的按需饮食对急性胰腺炎的康复和住院时间有积极的影响。包括硬膜外镇痛在内的多模式疼痛管理方法可能会减少阿片类药物使用的不必要影响。更有针对性地使用抗生素正在开始出现。降钙素原等标记物可用于限制不必要的抗生素使用。相反，许多感染性坏死性胰腺炎患者只能使用抗生素治疗，尽管最佳选择和持续时间尚不清楚。建议尽可能延迟引流，因为这会减少手术次数。如果需要引流，临床医生可以使用越来越多的介入选择，例如用于经胃引流的管腔金属支架和（重复）坏死切除术。使用去除

2、全身细胞因子或抗炎药物进行免疫调节是一个很有吸引力的想法，但到目前为止，临床试验的结果令人失望。对于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎，除了非雷体抗炎药（NSAID）外，不推荐其他预防措施。总结更多侵入性较小的治疗方式变得可用，并且急性胰腺炎的侵入性较小的治疗（液体、饥饿、干预、阿片类药物）的趋势再次出现。尽管最近取得了进展，但对特定亚组表型的病理生理学仍然知之甚少，这反映出药理学和免疫调节试验的结果令人失望。关键词坏死性胰腺炎、ERCP术后胰腺炎、重症急性胰腺炎重点与积极的液体复苏相比，适度的液体复苏可减少液体超负荷，因此首选使用乳酸林格氏液。有针对性地使用抗生素，而不是作为预防措施。

3、可以按需恢复饮食。优选采用阶梯式方法延迟引流感染的（周围）胰腺炎，并且可以减少干预需求。尽管最佳抗生素治疗方案尚不清楚，但相当大比例的患者感染性（周围）胰腺坏死只能用抗生素治疗。仍然缺乏预防或减轻早期器官衰竭的策略。急性胰腺炎（AP）是一种（最初）胰腺无菌性炎症，可引起全身炎症反应综合征（SlRS）,其严重程度存在很大差异。大约80%的患者出现轻微症状，仅需要液体、镇痛和恢复饮食等支持治疗。然而，由于压倒性的SIRS反应导致持续性（多）器官衰竭，一小部分患者在最初几天内就被送入重症监护室（ICU）。除了炎症消退之前的支持治疗外，目前还没有特定的疗法可以减轻或预防这种情况。尽管最近在大多数实践中

4、采用了手术和内窥镜升压方法等治疗方法，但感染性（周围）胰腺坏死仍然是临床医生面临的挑战。最近的一项全国性分析显示，入住荷兰ICU的急性胰腺炎患者的死亡率在过去二十年中保持不变（平均医院死亡率为23%）o然而，2010年之前（截至PANTER试验发表日期）晚期死亡率（14天后）患者的全因1年死亡率较高，这表明主要是晚期并发症的治疗有所改善。这篇综述概述了最近的临床试验，同时也关注新的见解，这很可能会影响急性胰腺炎的治疗（表1）。表1.基于最新文献的建议早期管理液体使用乳酸林格氏液进行适度的液体复苏（如果血容量不足，则按10ml/kg推注,然后按1.5mlkgh）营养一旦可以忍受，就恢复按需饮食。

5、如果三天后仍未恢复饮食，请考虑放置饲管疼痛管理结合扑热息痛、安乃近和简单阿片类药物的多模式方法。当不足时考虑硬膜外镇痛并发症管理抗生素尽管缺乏强有力的证据，碳青霉烯类仍然是治疗感染性坏死的经验性抗生素的首选当考虑抗生素治疗以减少不必要的抗生素使用时，降钙素原可用作指导感染坏死应延迟引流受感染的坏死组织,并在可能的情况下单独使用抗生素治疗。引流方式(经皮、经胃塑料管腔金属支架)应进行跨学科讨论，并取决于收集的位置和范围以及当地的可用性和专业知识。腹内高压对于入住ICU的腹内高压患者应考虑新斯的明治疗胆源性坏死性胰腺炎胆汁坏死，性胰腺炎患者出院后应密切监测，并在收集问题解决后进行胆囊切除术持续性器

6、官衰竭在某些情况下，体外细胞因子去除可能被视为持续性器官衰竭的最后手段早期管理液体复苏尽管证据非常有限，但目标导向液体复苏是急性胰腺炎初始治疗的基石。西班牙的一项试验将急性胰腺炎患者随机分为积极目标定向和中度复苏，但该试验被停止，因为积极组患者经历了更多的液体超负荷(20.5%vs.6.3%),同时不能阻止进展为中度或重度急性胰腺炎。另一项试验比较积极的复苏与正常的复苏引用并没有显示出临床结果的差异。尽管证据稀缺，包括具有不相关临床主要结果的小型随机对照试验，但国际指南提倡使用乳酸林格氏剂。Lee等人的单中心试验意味着结束关于液体选择的争论。他们对121名患者进行了随机分组，接受生理盐水(NS

7、)或乳酸林格氏液(RL)的目标导向液体复苏。给药后24小时的SIRS评分作为研究的主要结果在NS(23.3%)和RL(27.9%)之间没有差异。次要结果有显着差异，有利于RL,例如中位住院时间(3.52-5.9vs.4.63-7.4天)、入住ICU(9.8%vs.25%)和胰腺坏死(6.6%vs.15%)o作者排除了三分之二的急性胰腺炎患者。最常见的排除原因是后勤原因(40%)和肝、肾或心功能不全(35.2%)。轻度急性胰腺炎患者中，约20%进展为中重度急性胰腺炎，与文献报道相当。最近系统审查证实,Ringers可减少ICU入住率和住院时间。最近质量较低的随机非盲试验显示，RL可以降低CRP水

8、平并减少器官衰竭。尽管存在这些主要局限性，这些研究强化了当前有关使用强化学习的建议。未来的研究应限制其排除标准并使用临床相关(复合)终点，例如新发器官衰竭和胰腺坏死等主要并发症。目标导向的积极液体治疗很可能会被放弃，并被适度复苏所取代(在血容量不足的情况下推注10毫升/公斤，然后是1.5毫升/公斤/小时)。对于重症急性胰腺炎患者，新的液体给药策略，例如结肠液体复苏和肺动脉导管引导复苏显示出良好的结果，但其价值仍不清楚。营养在早期胰腺炎治疗中，营养仍然是一个备受争议的话题。急性胰腺炎的饥饿正在推动肠道衰竭和细菌易位等致病过程。西班牙最近的一项试验将传统禁食直至生化和临床改善与入院时立即恢复固体饮

9、食进行了比较。该试验对131名轻/中度急性胰腺炎患者进行了随机分组；早期喂养组99%的患者立即恢复饮食,而传统喂养组平均需要2.8(1.7)天。早期喂养组中只有1名患者(1.4%)出现饮食不耐受，而传统组中有13名患者(21.6%)出现饮食不耐受。早期喂养组的主要结局住院时间显着缩短平均值3.4(1.7)比8.8(7.9)天。此外，早期喂养组进展为中度AP、并发症和IC入院的情况也较低。Rai等人对中度或重度急性胰腺炎患者进行了类似的随机对照试验(ReT)。平均住院时间为6.3(3.5)天vs7.3(3.4)天，有利于按需口服喂养。传统喂养策略中住院时间延长并不奇怪，因为住院时间的长短是由禁食

10、期和饮食积累决定的。因此，住院时间的长短可能与临床无关。此外，这两项研究都将食物不耐受作为次要结果，这可能会引入干预偏差，因为患者可能认为饥饿是其治疗的必要组成部分，因此随后恢复饮食。最后，这两项研究都没有提及每天的实际热量摄入多少更能反映营养状况。最近的两项荟萃分析证实，早期恢复饮食与较短的住院时间有关。在我们的临床实践中，多年来无口策略通常已被入院时提供的按需口服饮食所取代。我们认为，如果三天内尚未恢复口服饮食，应考虑鼻胃管喂养(或胃轻瘫的情况下鼻空肠管喂养)。喂养应保留给持续不耐受肠内喂养(即由于麻痹性肠梗阻)的患者。未来的研究应该侧重于根据疾病的严重程度、阶段以及患者的需求定制专门的(

11、或更个性化的)营养。疼痛管理胰腺炎的疼痛管理研究很少，临床实践之间和临床实践内部存在很大差异。传统上，疼痛管理主要依靠阿片类药物的使用，尽管现在常用的是多模式方法,包括扑热息痛、非苗体类抗炎药（NSAID）、安乃近、阿片类药物、氯胺酮和硬膜外镇痛。最近出现了两项荟萃分析，分别确定了6项和12项随机对照试验。两项荟萃分析均表明，非笛体抗炎药和阿片类药物同样有效，但数据严重缺乏。目前仅确定了一项随机对照试验，硬膜外镇痛也可能是一种有效的阿片类药物节约方式。最近对中国一家医院ICU收治的352例重症急性胰腺炎患者的回顾性分析表明，胸段硬膜外镇痛可以预防成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AK

12、I）甚至死亡。一项非盲试验将患者随机分配到氢吗啡酮自控镇痛（PCA）和肌肉注射哌替咤之间,结果显示在疼痛缓解方面没有差异，但氢吗啡酮PCA组的总体结果较差，导致试验提前终止。尽管镇痛的证据质量和样本量比较低，但仍建议采用结合扑热息痛、安乃近和简单阿片类药物的多模式方法。当不足时，目前大多数医院都提供急性疼痛服务，（预防性：译者理解）镇痛仍然很少使用，但根据内部可用性，它有望成为一种节省阿片类药物的替代品。预防性抗生素尽管有许多研究，而且常常是相互矛盾的，但目前的指南建议不要常规使用预防性抗生素来治疗急性胰腺炎，因为没有明显的益处。最近对七项研究的荟萃分析再次证实了这一点，表明预防性碳青霉烯类药

13、物是最广泛使用的感染性坏死治疗方法，可减少尿路感染、肺炎和菌血症，但并未显示出对感染性坏死、死亡率和其他临床重要结果的有益作用。此外，该荟萃分析还包括两项可能导致结果出现偏差的回顾性研究。尽管一直存在争议，但预防性使用抗生素似乎弊大于利，因此仍然不推荐。前生元、益生元和后生元（益生菌）在过去的几十年里，越来越明显的是，肠道微生物组是急性胰腺炎等严重炎症性疾病的重要疾病调节剂。然而，旨在通过抗生素减少肠道致病菌（病原体集合）或通过益生菌或益生菌增强共生微生物群的试验并没有为急性胰腺炎的早期高炎症阶段提供有效且安全的预防性治疗。最近的两项随机试验表明，合生元（Bifilac）治疗中度和重度胰腺炎，

14、益生菌（枯草芽泡杆菌和肠球菌）治疗轻度胰腺炎，分别缩短了住院时间，但不影响临床重要结果。Chen等人将49名重症急性胰腺炎患者随机分为可溶性膳食纤维（聚葡萄糖）和对照组。可溶性膳食纤维将喂养不耐受（定义为需要停止或减少肠内营养）从72.73%降低至29.17%o然而，没有盲法结果评估,这会带来重大的偏倚风险。后生元是由纤维产生的细菌产物，由于其内源性和安全性而成为有吸引力的目标。最近的一项临床前研究表明，使用丁酸盐（一种短链脂肪酸）有望预防小鼠的严重并发症。目前正在设计一项使用微囊三丁酸甘油酯（丁酸酯前药）作为急性胰腺炎患者预防措施的概念验证试验。ERCP术后胰腺炎的预防为了降低内镜逆行胰胆管

15、造影（ERCP）术后胰腺炎（PEP）的发生率，人们投入了大量的努力。如前所述，直肠非笛体抗炎药现在已成为标准治疗方法。此外，如果意外发生PD插管，则会放置胰管（PD）支架。日本倾向评分匹配分析显示，低剂量双氯芬酸（25毫克）对体重50公斤的患者无效。一项大型国际前瞻性观察研究表明，长期使用他汀类药物和阿司匹林没有保护作用。除了常规服用非笛体抗炎药外，预防性过度水化最近也引起了广泛关注。一项大型多中心随机对照试验将PEP中度或高度风险的患者随机分为标准护理和使用林格乳酸的积极水化方案。尽管与对照组相比，积极补液的前24小时平均液体摄入量显着更高（3562毫升vs400毫升），但PEP发生率相当（

16、8%vs9%）日本的一项试验发现，直肠双氯芬酸、PD支架置入术以及两者组合的PEP发生率相当。然而，由于PEP的发生率非常低（1.6%）,该研究可能不足以检测潜在的差异。目前，除了高剂量直肠非留体抗炎药（100毫克双氯芬酸）和胰管支架植入（以防意外腹膜透析插管）外，目前不建议采取其他预防措施。并发症的处理抗生素治疗急性胰腺炎期间，抗生素处方很常见；多达三分之二的患者在病程中接受抗生素治疗，通常没有培养或放射学证实的感染证据。由于无法区分SIRS和感染，在病程早期遇到发烧和炎症参数升高的临床医生会开始经验性抗生素治疗。降钙素原（PCT）是一种有用的生物标志物,在细菌感染时会升高，但在炎症时不会升高。英国的一项单中心随机对照试验将260