2024急性缺血性卒中的脑实质和脑血管影像学检查策略.docx

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1、2024急性缺血性卒中的脑实质和脑血管影像学检查策略缺血性卒中超早期主要治疗手段是溶栓，已有的随机对照研究主要是评估患者结局，并没有考虑病变部位，甚至也没有考虑血管闭塞是否存在、组织损伤程度、面临进一步损伤风险的可挽救的脑组织量。为了扩展溶栓治疗时间窗，改善有效性，减少并发症，使用影像学检查主要围绕以下4个待解决问题：是否存在出血；是否存在血管内血栓，可以使用溶栓治疗或血栓切除术；是否存在不可逆的梗死脑组织及其体积大小；是否存在低灌注脑组织，面临如果不恢复足够的血流灌注将会发展为梗死的风险。神经影像学可以根据评价目的分为3类，脑实质影像、脑血管影像、脑灌注影像。脑实质影像包括CT和MRI,急性

2、缺血性卒中时主要发挥3个作用：除外出血、检测缺血脑组织、除外与急性脑缺血相类似的疾病。检测急性缺血脑组织：DWI要远远优于CT和其他常规MRI序列，敏感性和特异性很高。除外出血：溶栓前必须进行NECT或MRl检查除外脑出血。虽然没有关于外科术或活检对照的A级研究证实,但是NECT用于发现脑出血的价值被临床公认。脑出血在MRI上的表现取决于血肿的发生时间和脉冲序列。磁敏感序列和T2*WI对于小量的脱氧血红蛋白非常敏感，但是对于含钙或铁的化合物也很敏感，对于发现急性脑出血，MRGRE至少和CT一样准确。对于亚急性、慢性出血，MRI优于CT。MRI比CT更容易发现出血转化和微出血，但是对于临床治疗方

3、案选择的影响有待于研究。CT和MRl的FLAIR序列可以用于除外蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔中的出血或炎性渗出物可以造成高信号。但是桥前池或基底池的脑脊液流动产生高信号伪像，造成假阳性。发现脑缺血和除外类似脑缺血的其他疾病（如肿瘤、硬膜下血肿等）,MRI分辨率明显优于NECTo脑灌注成像研究表明，血管成功再通之后，预后与初始梗死核心的体积显著相关，100ml的初始中心体积（相当于MCA供血区1/3）是预后好坏的一个阈值，梗死体积等于或大于该阈值的患者，预后可能不好。初始梗死核心可以由DWLCTP-CBVxCTA-SLXECT及CBF82ml)、TTP明显延迟(4丈病灶体积(162ml)、小的不匹

4、配区,NlHSS评分19分等。有报道提出DWl病灶的扩展率（病灶体积/起病时间）来判断预后的敏感度接近100%o腔隙性脑梗死在发病6小时内临床诊断腔梗并不可靠，如果DWI上出现深部小病灶则提示很可能是单支穿通动脉闭塞，提高了早期诊断腔梗的准确率。如果出现多个DWI病灶和栓塞的临床过程，那么即便临床表现为腔梗综合征,也不能诊断为腔梗，而是诊断为栓塞病因的可能性很大。急性期腔梗的诊断对于治疗并无决定性的指导意义,NINDS的研究显示，在3小时内腔梗与其他卒中亚型接受溶栓治疗的获益并无区别，但这一研究仅是依据临床症状和CT诊断腔梗,结果并不十分可靠。由于腔梗的自发性恢复较好，并且存在小血管病变可能导

5、致颅内出血的危险增加通过MRI明确诊断腔梗，是否会改变既往对于腔梗患者溶栓治疗，重新评估腔梗患者的溶栓治疗风险和效益还需要进一步研究。后循环卒中对于后颅窝（脑干和小脑）卒中，DWI的敏感性远高于CTo由于骨质伪影的干扰，CTP对于后循环卒中可能没有帮助。CTA或MRA和压脂T;WI在确认基底动脉闭塞、大动脉粥样硬化病或颅外动脉夹层方面很有价值,有助于指导治疗。由于基底动脉自然病程预后极差，溶栓时间窗在越早越好的基础上,可以适当延长甚至达24小时。已有小型研究采用多模式MRI急性基底动脉闭塞的DW/PWI不匹配区指导发病7小时内静脉应用rt-PA溶栓，获益显著。脑血管影像学检查方法选择血管超声双

6、功能超声用于颈部血管筛查，尤其是颈动脉病变筛查。TCD和/或TCCS用于探查颅内脑底大血管和Willis环主要分支动脉，评估侧支循环开放。TCCS和TCD都受骨窗限制，TCCS较TCD更易于受骨窗限制。TCCS可以显示椎动脉和基底动脉近中段，但是对远段显示不佳。双功能超声对以下病变可能显示欠佳：颈动脉分叉过高者的颈动脉分叉及颈内动脉颈动脉远端病变、高度钙化影响观察、极重度狭窄(需与闭塞鉴别)。体胖颈项粗短者的颈内动脉显示欠佳，尤其是椎动脉由于位置较深在更易于影响显示，常见的椎动脉开口处病变也不能完全显示。当病变局部解剖结构显示不清时，观察血流动力学变化尤其重要，综合该支血管病变局部和远近端血流变化、其他血管和侧支循环情况作出诊断。应该强调双功能超声和TCD/TCCS结合,全面评估颅内外血管，更为准确判断血管狭窄的严重程度。但是血管超声检查对纤维帽完整性、斑块内炎症等病理特征的评价存在局限性。相对于双功能超声而言，TCD的准确性更易于受操作者经验和血管解剖走行的影响。规范化培训可以提高诊断准确性、操作者之间的一致性和可重复性。CTACTA是一种非侵入性、无创血管成像技术,经周围静脉团注法注入对比剂，在脑动脉对比