2024奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见.docx

《2024奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见.docx（18页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见近期全国多地出现奥密克戎(OmiCron)变异株所致的重症新型冠状病毒感染(C0VID-19)。重症救治是目前我国医疗机构面临的最大挑战，如何程序化、规范化地管理这些患者，最大限度地降低病死率，是每位不同专业背景的一线医务人员都要面临的问题。因此，中华医学会呼吸病学分会危重症学组与中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于目前的循证医学证据及临床实践，撰写本推荐意见，以期规范重症患者的临床救治。近期全国多地出现奥密克戎(Omicron)变异株所致的新型冠状病毒感染(C0VID-19)如何规范不同

2、专业背景的一线医务人员管理这类患者，最大限度地:赵氐病死率，是重症救治面临的最大挑战。为此，中华医学会呼吸病学分会危重症学组与中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于目前的循证医学证据及临床实践，制定了本推荐意见。推荐意见适用于重型及危重型患者。考虑到药物的可及性，关于抗病毒及抗炎药物的推荐仅覆盖中国大陆地区目前能获取的药物。本推荐意见将动态更新。一.我国OmiCron变异株所致重症COVlD19流行病学新型冠状病毒(SARS-CoV-2)变异株B.1.1.529于2021年11月在南非首次被发现，被世界卫生组织列为需要关注的变异株并命名为OmiCron,其

3、进化分支上的多种变异株逐渐成为目前全世界范围内主要流行的新型冠状病毒变异株。自2022年起，多种OmiCron变异株在我国导致了疫情，包括天津的BA.1变异株和上海的BA.2变异株，近期我国流行的主要变异株为BA.5的亚分支BA.5.2和BF.7o在OmiCron出现早期,南非的数据显示OmiCron较早期的变异株导致的症状程度更轻，但随后来自法国的数据显示QmiCron与Delta导致的重症C0VID-19病死率相似，Omicron不同变异株（BA.1/BA.1.1与BA.2）病死率差异也无统计学意义0。天津2022年12月的数据显示，Omicron变异株BA.1导致的重症COVID-19比

4、例为0.5%也另有报道估算2022年26月，BA.2在上海导致COVlD-19的重症率为0.27%,病死率为0.09%。我国近期流行的BA.5.2变异株和BF.7变异株已有较多重症和死亡病例的报道。为规范Omicron所致重症COVlD-19的诊治，降低病死率，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会组织相关专家编写本推荐意见,以期为国内同道救治重症C0VID-19提供参考。二、重症患者的定义和高危人群1.重症COVID-19的定义及病情分级:重症C0VID-19包含重型和危重型。符合下列任何一条的成人患者定义为重型C0VID-1915-6：呼吸窘迫,呼吸频率30次min;静息状态下，

5、吸空气时指氧饱和度93%;动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg;临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448h内病灶明显进展50%者。出现以下任何一条的成人患者定义为危重型CoVlD-19:出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。为了方便临床快速评估病情、指导治疗，可根据不同呼吸支持条件下是否达到氧疗标准（氧疗达标标准：SpO2为92%96%）进行病情严重程度分级：1级为不需要吸氧,2级为鼻导管吸氧4L/min可达标,3级为储氧面罩吸氧/经鼻高流量湿化氧疗（HFNo）/无创正压通气（NPPV）可达标，4级为有创呼吸机辅助通气或体外膜氧

6、合（ECMO）辅助。2级及以上患者均达到重型与危重型的诊断标准。2.重症高危人群：相较Alpha.Gamma和Delta变异株,Omicron整体致病力减弱，传播能力增强【7-%但所有年龄段的人感染SARS-CoV-2Omicron变异株仍有重症化的潜在风险，尤其是以下人群发生重症CoVlD-19的风险更高：年龄65岁，未接种CoVlD-19疫苗，患有心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性M疾病、糖尿病、神经认知障碍和肥胖症，器官移植受者和其他正在服用免疫抑制药物者，长期住养老院或护理机构者。=.重症患者的临床表现及辅助检查（一）重症患者的临床表现Omicron变异株感染的症状与其他SARS-CoV

7、-2变异株感染一样,严重程度由无症状到重症。发病早期症状不具有特异性，随着病情进展，可出现肺部浸润、呼吸困难和肺外脏器受累。当病情进展到重症时，会出现呼吸衰竭、脓毒症性休克、多器官功能障碍。与Delta变异株相比，感染Omicron变异株的患者年龄更大，合并症更多，部分患者预后可能更差以重症患者症状包括呼吸系统症状和肺外表现：（1）呼吸系统症状：发热、咳嗽最为常见，重症患者会出现呼吸衰竭、ARDS,多发生在发病后1012do部分患者可能在体温恢复正常后出现呼吸困难和氧合下降，氧合下降时呼吸窘迫症状可能并不明显。主要体征包括呼吸频率增快，双肺听诊无明显异常，病程后期肺部出现机化、纤维化等改变时可

8、闻及爆裂音。（2）肺外表现：COVlD-19的心血管并发症较常见，包括急性冠状动脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等也目前尚无OmiCrOn变异株感染导致心血管相关并发症的流行病学数据，但有研究发现Omicron不同亚变异株在体外培养的心肌细胞中的复制能力不同,部分亚变异株（如BA.5）复制增强,可能更容易导致心脏毒性如。急性肾损伤与病情严重程度、药物使用相关。肾脏受累表现可包括病理性小管尿、蛋白尿、肾小球滤过率下降等年龄60岁是肾脏受累的独立危险因素I】。与原始株相比，Omicron变异株感染肺栓塞发生率稍低，未接种疫苗者发生风险明显增高nt炎症因子水平升高可导致消化道、神经系统症状。

9、ICU内患者可能出现澹妄。（二）重症患者的炎症反应及相关指标1 .炎症反应指标：IL-6:IL-6可激活JAK-STAT通路，诱导炎症反应并可能形成细胞因子风暴，为ARDS及其他肺外脏器损伤的重要因素。外周血IL-6水平为预测疾病进展及死亡的独立危险因素。有研究表明，与存活患者相比,死亡患者IL-6水平更高(4.6ng/LvsJng/L)存,IL-632.1ng/L预示患者可能出现更严重的肺外脏器并发症【切。C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP):CRP在重症患者病程初始阶段即明显升高，其与血清IL-6水平密切相关，可早期预测患者病情严重程度及预后。研究表明，CRP的CutOf

10、f值界定为50mg/L可识别重型/危重型患者,定为75mg/L可识别出高死亡风险患者-I%血清铁蛋白：病毒进入人体后的强烈炎症反应影响铁代谢，导致血清铁蛋白增高。血清铁蛋白水平与C0VID-19患者疾病严重程度密切相关。血清铁蛋白预测90d住院病死率的CutOff值为714gL预测有创机械通气的CUtOff值为502gUi810死亡患者的血清铁蛋白水平明显高于存活患者(760.2g/L必408.3gL)口叫2 .免疫反应失衡指标：淋巴细胞绝对值：低淋巴血症与疾病严重程度及预后密接相关，淋巴细胞计数500l提示预后差口叫淋巴细胞亚型低于以下数值与高住院死亡风险相关：CD3+T细胞200l,CD4

11、T细胞100l,CD8+T细胞100l,B细胞50/即2叫中性粒细胞-淋巴细胞比(NLR):NLR可反映固有免疫与适应性免疫间的平衡状态,可预测疾病进展、疾病严重程度及预后RI有研究表明，重型与危重型患者中NLR明显增高，NLR2.973可预测住院期间疾病进展声】。(三)重症患者的影像学特征胸部CT平扫是评估Omicron所致肺炎的首选方案。早期CT表现为肺野外带的单发或多发、灶状磨玻璃影，随着病情发展，双肺病灶增多、扩大、形成融合性磨玻璃影伴实变；重症与危重症患者，由于肺组织持续受损,病灶密度快速增高,形成实变、部分出现网格影伴支气管牵拉扩张，呈现机化性肺炎特征或快速进展的白肺，胸腔积液或心

12、包积液少见。胸部影像学特征可以辅助判断肺部病变严重程度及制定呼吸支持等治疗策略（图14）。除非合并其他感染或基础疾病加重,重症或危重症OmiCrOn肺炎很少形成空洞、肿块、脓胸。对可疑Omicron肺炎合并肺动脉血栓栓塞患者建议采用CT肺动脉造影（CTpulmonaryangiography,CTPA）评估肺及肺血管。重症OmiCron肺炎需要与特发性间质性肺炎急性进展、结缔组织病相关间质，的市疾病、药物及毒物引起的肺损伤、其他病毒感染（如流感病毒肺炎、巨细胞病毒肺炎）、肺泡子菌肺炎、肺水肿等相鉴别。图1典型病例胸部CT表现59岁女性患者，氧合指数（PaO2Fi2）为380mmHg,不吸氧（病

13、情分级1级），双下肺胸膜下散在小斑片状磨玻璃影图2典型病例胸部CT表现52岁男性患者，氧合指数(PaO2FiO2)为270mmHg,鼻导管吸氧(病情分级2级)，双肺多发斑片性磨玻璃影,部分融合，下肺为著图3典型病例胸部CT表现60岁男性患者，氧合指数(PaO2Fi2)为150mmHg,经鼻高流量吸氧(病情分级3级)，双肺多发融合性磨玻璃影，双肺中叶及下叶为著，支气管血管束增粗图4典型病例胸部CT表现42岁男性患者，氧合指数（PaO2FiO2）为80mmHg,气管插管呼吸机辅助通气（病情分级4级），双肺广泛磨玻璃影伴细网格影，散在斑片实变灶四.重症患者的临床救治（一）病情监测重症患者入院后均应密

14、切监测生命体征及变化情况。所有患者在住院早期应完成血常规、CRPxPCT、心肌酶+BNP、血清铁蛋白、凝血及纤溶指标、细胞因子（如IL-6等）、血气分析、心电图等检查，有条件者可行T淋巴细胞亚群、支气管镜及胸部CT检查。有基础心脏疾病，或入院后心肌酶/BNP提示明显异常者,可完善超声心动图检查。（二）抗病毒治疗针对高危人群在发病5d内使用奈玛特韦/利托那韦和莫诺拉韦（Molnupiravir）可预防转为重症（需要住院或死亡），推荐用于高危因素人群发病5d内的新冠病毒感染者，已完成3针疫苗接种的患者使用莫诺拉韦获益较小23，可优先选择奈玛特韦/利托那韦。对于重症患者，发病5d但新冠病毒核酸Ct值

15、30者应用抗病毒药物仍可能有一定获益,尤其是针对未完成三针新冠疫苗接种患者，结合实际情况可延长给药时间一个疗程。有条件的医院可检测血浆抗体水平，若抗体已经出现明显升高,可不使用抗病毒药物。目前上市的单克隆抗体药物均对当前流行新冠毒株无中和作用（即无抗病毒效果）。不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆。由于利托那韦是P450酶3A4的抑制剂、2C9和2C19的诱导剂，也是P糖蛋白的抑制剂，与多种药物存在相互作用，尤其是可能大幅度提升经3A4代谢药物的浓度，有严重不良反应风险，因此用药期间必须进行药物相互作用筛查。特别需要关注的药物包括：他汀类降脂药，新型口服抗凝药，抗血小板药物（氯叱格雷、替格瑞洛），镇静

16、催眠药，钙拮抗剂类降压药，前列腺增生药（凝体阻滞剂），免疫抑制剂（钙调磷酸酶抑制剂，mTOR抑制剂）,抗肿瘤小分子靶向药，嘤类抗真菌药等。该影响会在利托那韦停药23d后消失，一般在奈玛特韦/利托那韦片停药3d后可恢复使用原有治疗药物。对于必须通过肠内饲管给药的患者，可以通过制备混悬剂后鼻饲给药。但需注意，两种药品的混悬剂应分别配置，配置好的药品需在4h内给药。特别提示,先给予奈玛特韦后，必须在5min内给予利托那韦，否则可能会影响奈玛特韦的疗效。莫诺拉韦不推荐用于18岁以下人群（可能影响骨骼及软骨生长）和孕期女性使用（动物实验提示可能导致流产），哺乳期女性服用该药物最后一剂4d内不建议哺乳。优点：无明显药物相互作用影响，肾功能或肝功能损伤患者无需调整剂量。目前上市的单克隆抗体药