XX市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案.docx

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1、XX市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案为促进我市医疗机构规范使用医保基金，结合我市实际,制定XX市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年（2023-2025年）专项行动（以下简称专项行动）实施方案。一、工作目标继续遵循卫生健康事业“1341”发展思路，主动融入高质量发展建设共同富裕示范区，切实履行“管行业必须管行风”“谁主管、谁负责”的监管治理职责，压实压紧党风廉政建设和规范使用医保基金主体责任，进一步健全规章制度,补短板、堵漏洞、强弱项，完善规范医疗服务行为、规范医疗服务计价收费、严格医疗服务价格监管的医保基金使用监管体系。二、主要内容（一）梳理分析问题，加快补齐短

2、板弱项。认真梳理此前各类审计、督查、检查等外部监管工作发现的突出问题，以及内部管理发现的短板弱项，及时整改落实到位。科学分析问题产生原因，坚持系统观念、系统方法，建立完善规范使用医保基金制度体系，构建多部门协同监管模式，形成监管合力，不断提升专业化、智能化管理水平。请各公立医疗机构将2021年以来的审计、督查、检查等监督工作中发现的医保基金相关问题及整改落实情况，以及医保基金使用制度，经单位领导签字并单位盖章，于11月21日前报市卫生健康局规财科。（二）加强价格管理，规范诊疗收费行为。严格落实临床诊疗规范、医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度要求，严格执行医疗服务价格公示制度，保障患者查询

3、权和知情权；加强医保基金结算日常审核和监管，定期开展自查自纠，规范收费管理，规范医疗服务行为，规范药械管理。（三）创新监管方式，健全完善工作机制。完善医疗服务价格内部管理长效机制，认真落实医保基金支付方式改革任务要求，建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制；加强信息化建设，探索推进智能化监管，做到事前能提醒、事中能监管、事后能追溯。专项行动具体内容见附件2。三、工作要求（一）统一思想认识，切实加强组织领导。各医疗机构要高度重视，将专项行动作为“公立医院经济管理年”活动的重要内容统筹部署。市卫生健康局通过定期指导检查评价和不定期抽查相结合，将结果与财政投入、资源配置、等级评审、清廉医

4、院建设、绩效考核、评优评先等挂钩。各医疗机构要成立由主要负责同志任组长，分管同志具体负责，相关职能部门全部参与的专项行动领导小组，制定具体工作方案，明确责任分工，一级抓一级、层层抓落实。（二）强化责任担当，狠抓问题整改落实。各医疗机构要强化责任履行，深入分析违法违规获取医保基金行为规律特点，突出重点和关键环节，将规范使用医保基金始终置于有效监督之下，综合运用约谈、通报、处罚、问责等措施,对整治工作不负责、分工责任不落实、重大问题隐患不解决、目标任务未完成的单位和人员，坚决追究责任；对发现问题已整改后，在市场监管、医保等部门检查中再次出现违法违规问题的单位，加大责任追究力度；对涉嫌违纪和职务违法

5、、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关。（三）加强宣传引导，营造良好社会氛围。各医疗机构要加强宣传引导，充分调动工作人员的积极性和参与度，树立医疗机构规范使用医保基金的理念。对本单位专项行动开展情况进行整体评估，梳理总结亮点工作，充分挖掘管理规范、效果良好、各方满意的典型经验，为专项行动开展营造良好氛围，市卫生健康委将在相关会议上通报各县、各医疗机构行动进展情况，在全市范围内宣传推广典型经验做法。（四）强化督导评估，建立年度报告制度。在专项行动期间，市卫生健康局每年开展不少于1次落实主体责任、规范使用、问题整改等专项行动实施情况的督导评估。各医疗机构要将专项行动实施推进情况（包括但不限于工作

6、措施、取得的成绩、发现的问题、典型经验和制度建设等）形成年度书面报告，每年11月21日前报送市卫生健康局规财科。附件1：专项行动领导小组附件2：专项行动具体内容附件3：专项行动联络员信息表附件1：专项行动领导小组组长：XX副组长：XX成员：XX专项行动具体内容分类序号主要内容一、规范诊疗行为1严格遵守医师法中医药法医疗机构管理条例护士条例等法律法规，遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等，按照安全、有效、经济等原则开展医疗服务。2健全医疗质量安全核心制度，落实三级查房、会诊制度、病历讨论制度等，确保科学决策；落实查对制度、交接班制度等，规范病历书写，确保诊疗活动衔接有序，实事求

7、是记录医疗服务开展和药品耗材使用情况。3进一步加强临床路径的推广和实施，逐步提高临床路径管理率。4加强对医务人员医疗行为的监管，按照关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知(国卫医发(2020)29号)要求，加强合理检查、合理用药。严禁超范围执业、过度诊疗等。5加强对医务人员的培训教育，严格掌握住院病人收治标准，提高病案首页书写质量，确保诊疗信息填写的准确性，充分了解医保支付相关政策。二、规范计价行为6规范内部医嘱数据库，标化医嘱信息，要建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系；建立标化医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的映射关系；建立医保结算系统

8、与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关系，确保实时性、准确性、可追溯性；优化诊疗一计费一报销流程，建立健全不合理计费的内部提醒机制，提升医务人员工作效率，避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。7加强药品和各类医用耗材的信息化管理，优化出入库及计费流程，定期核查药品与耗材的采购、申领、使用、计费情况，做到购销存相符。8业务科室兼职医疗服务价格管理工作人员要履职尽责，促进规范计价。三、规范收费行为9贯彻落实医疗机构内部价格行为管理规定（国卫财务发（2019）64号），加强价格管理部门建设及人员配备。10建立医疗服务价格公示制度，保障患者查询权和知情权，不得在标价之外收取未予标明的费用。11

9、建立医疗服务价格自查制度，价格管理部门定期或不定期随机抽查在院、出院病历和费用清单，及时纠正不规范收费行为，提出整改建议，建立整改闭环管理机制，跟踪整改完成情况，落实责任人，将价格管理工作纳入年度目标考核，作为科室绩效考核的重要指标。强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，规范收费行为。四、常态化自查自纠12按照医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，重点聚焦医保、市场监管和审计等部门查出的问题，尤其是主观故意违法违规行为（例如：串通医生冒用他人医保资质住院、体检、诊查；串通医生利用医保资质虚开处方，倒买倒卖药品；检查结果造假享受特定医保药品等主观故意行为），定期或不定期开

10、展自查自纠，建章立制。五、强化管理职责13强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确医保、物价、财务、病案、医务、信息、护理、药品、耗材、检查检验等部门在医保基金管理方面的分工合作机制，构建多部门、全方位、全链条的医保基金协同治理模式，提升医疗机构医保管理专业化水平，加强医保基金结算日常审核和监管。14内部医保管理部门要扎实做好支付培训、政策解读、日常审核工作；建立举报、投诉事项的处理机制和流程，内部医保管理部门要做好答疑及费用纠纷处理等工作，切实保障好人民群众基本就医权益。配合相关部门做好举报线索收集和调查事项。六、加强信息化建设15按照相关规定

11、加强信息化建设，利用信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统，将监管指标通过信息化手段进行标准化，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，推进智能化管控，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。（例如对因医保政策规定不能同时收费的医疗服务项目建立互斥逻辑关系，同时出现时系统自动弹窗警告，防止医务人员因政策理解不到位而产生违规行为）16对于信息化条件有限、难以实现预警信息系统智能监管的基层医疗机构，通过适宜方式加强日常审核。县域医共体成员单位由牵头单位统一组织管理。七、强化遵纪守法意17围绕基本医疗卫生与健康促进法医师法

12、预算法社会保险法价格法全国社会保障基金管理条例医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规开展培训，尤其是对新入职人员实现全覆盖，增强医务人员遵纪守法意识。识和行风建设18扎实推进党风廉政建设和行业作风建设，切实将医疗机构工作人员廉洁从业九项准则等职业操守和职业道德要求，与岗前教育培训、主题教育和警示教育等各类活动有机结合起来，树立风清气正的行业作风。19在自查自纠工作基础上，对于卫生健康行政部门抽查工作中发现的违法违规获取医保基金的行为，依法依规联合相关部门采取相应惩治措施。八、加大惩戒力度严20对于查实违法违规的医疗机构，在公立医院绩效考核等有关评审考核中加大惩处权重相关举措；医疗机构第一责任人

13、依法依规承担相应责任；依据情节严重程度，依法暂停或吊销医疗机构执业资质等。格责任追究21对于查实违法违规获取医保基金的个人，依据情节严重程度，可采取包括但不限于以下处罚措施：不得参与行业内外、不同层级的评优评先活动（如优秀共产党员、先进工作者等）；三年内不得参与相关职称评定；处以经济处罚（如取消或降低绩效奖等）；免除其在相关行业学协会的任职，并在所任职行业学协会内就相关事项进行通报，且五年内不得担任行业学协会重要职务等处置；违反中华人民共和国医师法等法律法规的，依法依规予以处理。对于查实主观故意违纪的人员，根据规定给予党纪政纪处分。专项行动联络员信息表单位名称（盖章）：项目姓名部门职务手机号码办公电话分管负责人牵头部门负责人联络员