青少年科技实践活动申报书.docx

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1、注意：申报团体代表填报时按要求签字盖章后（申报团体代表需在每一页签字），请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第35届山西省青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称：活动申才艮团体（以团体名义申报）：所在学校（学校名称填全称，包括所在市（县）、学校）：辅导教师：辅导机构（全称）：（重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）活动所属学科：（请在确认的学科上划“J”）物质科学（MS）生命科学（LS）口技术与工程（TE）口地球环境与宇宙科学（ES）口其他（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划J”）口小学生活动口初中生活动口高中生活动山西省青少年科技创新大赛组织委员会制A

2、、申报者情况活动申报团体参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码辅导机构（按重要性排序）1、2、3、辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务/职称电话/电子信箱B、活动情况活动开展时间开始时间一年一月日完成时间_年月日活动简介（限500字以内）C、活动申报材料1 .活动申报书份2 .活动报告页3 .附件材料（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等复印件，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等。）（1）活动原始资料复印件（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）活动照片页：（3）活动日志复印件页；（4）数据光盘或软盘张，存储项目数据量MB;（5）其它（请注明）页。

3、D、申报团体确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报团体代表签名：辅导教师代表签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报团体代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。E、资格确认口学生团体：申报团体均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。口学校或校外教育机构：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的30%以上。辅导教师签名：（单位公章）单位负责人签名：年月日F、市级组织机构审查及推荐意见市级组织机构审查及推荐意见该活动在市第一届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动一等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第35届山西省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名：（市级组织机构盖章）年月日