门诊部诊所医院感染管理制度.docx

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1、目录1 .门诊部、诊所的治疗室、处置室的医院感染管理2 .门诊手术室的医院感染管理3 .口腔科的医院感染管理4 .口腔诊疗器械清洗消毒灭菌流程5 .重复使用的诊疗器械、器具的清洗、消毒灭菌操作流程6 .使用压力蒸汽灭菌器的管理要求7 .一次性使用医疗器械、器具及消毒药械的购进与管理8 .医务人员职业暴露相关知识门诊部、诊所的治疗室、处置室医院感染管理一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚，设有流动水洗手设施。清洁区：配药操作台、放置医疗用品柜。污染区：洗手设施、医疗废物采集装置。医疗用品柜：存放灭菌后物品和去除外包装的一次性医疗用品、消毒剂、氧气湿化瓶等医疗用品。二、医护人员严格执

2、行无菌技术操作规程，无菌操作前必须洗手，操作时必须戴口罩。三、诊疗器械、器具与物品处理的基本原则1、进入人体无菌组织、器官、腔隙、或者接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2、接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应选择消毒。四、止血带、体温计使用后先清洗（洗涤剂）后用含有效氯500mgL的消毒剂浸泡30分钟，冲洗掉残留的消毒剂，干燥保存备用。五、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。六、肌肉注射、皮内注射、静脉注射的皮肤消毒，尽可能用小包装的复合碘消毒剂，注明开启日期，使用时间不得超过7天。如使用

3、碘伏、酒精罐应密闭保存，每周更换2次,容器每周灭菌2次。七、提倡使用一次性换药包，使用小包装的灭菌纱布和棉球，禁止用消毒液浸泡灭菌器械。八、坚持每日湿式清洁，有污染时用500mgL的含氯消毒液拖擦物表及地面。拖把抹布专用，用后冲净晾干备用。九、感染性废物置入有明显标识的黄色医疗废物袋内，针头、刀片等锐器放入防刺、防渗漏的装置内（利器盒）。应有医疗废物交接记录，交接双方签字，资料保存3年，医疗废物暂存不超过2天，医疗废物暂存处应干净防盗。门诊手术室的医院感染管理一、手术室布局及基本要求：1、建造布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，功能分区至少应当包括：医务人员更衣室、刷手室（区）、手术

4、间、污物清洗或者处理间；手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道；手术室净使用面积不少于20平方米。各个区域应有明显的标志，区域间有实际屏障。2、每一手术间设置一张手术台。3、手术区水龙头的数量应不少于手术间的数量，水龙头的开关应为非手触式的。刷手区域应安装钟表，洗手流程及说明图。4、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，便于清洁与消毒。5、手术室病人应术前做HIV、梅毒、乙肝、丙肝标志物的检测。二、手术室环境卫生的要求：1、手术室的工作区域，应当24小时湿式清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。每周固定卫生日彻底清洁消毒一次。2、用于不同区域的拖布、抹

5、布应固定使用，应使用不易掉纤维的织物材质。3、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、一次性外科口罩、鞋方可进入，专用拖鞋一用一清洁一消毒。4、严格限制手术室内人员数量，避免非手术人员进入。5、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。三、手术使用的无菌器械及用品的基本要求：1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3、接触病人的麻醉物品应当一人一用一清洗一消毒。4、重复使用的物品，如喉镜镜片、面罩、通气管道、供氧管、雾化器、氧气湿化瓶等应一人一用一清洁一消毒（用500mgL的含氯消毒液浸泡30分钟），流动水冲洗后，干燥保存。或者用清洗

6、机清洗、消毒。5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期的物品或者肉眼可见污染的器械、敷料和物品不得使用。6、进入手术部无菌区域的物品、药品应当拆除其外包装，设施、设备应当保持表面的清洁。7、手术后的感染性废物置入有明显标识的黄色医疗废物袋内，针头、刀片等锐器放入利器盒内。四、医务人员职业安全:1、医务人员应严格遵守无菌技术操作规程及医务人员手卫生规范。2、急诊手术医务人员应按照标准预防原则，戴防护眼镜或者面罩，当可能有血液、体液的溅出时应加穿防渗漏的隔离衣，手术室应配备充足的防护用品。五、医务人员外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。

7、口腔科的医院感染管理一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者灭菌”的要求。2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镶子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。5、牙科手

8、机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔操作时，必须戴口罩、圆帽，工作衣最好是立领，可能浮现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或者防护面罩，每次操作前及操作后必须认真洗手或者手消毒。三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者在拍片前认真洗手或者戴一次性手套将牙片放入指定位置。五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s,有条件时使用防回吸牙科手机或者配备管腔防回吸装置。六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗

9、废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的镶子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒；每日定时通风；有污染时及时用100Omg/L的含氯消毒液消毒，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。八、每月应对全部诊疗器械进行一次彻底清洗，消毒、检查器械性能，做好器械的维护和保养工作。口腔诊疗器械清洗消毒灭菌流程一、用后的口腔器械一放入清水中保湿T集中收回后流动水下手工刷洗一酶洗液浸泡（时间及浓度依据酶液产品说明）手工清洗或者超声机清洗一消毒T擦干一检查与保养（手机注入适量专用润滑油）T塑封，标明灭菌日期及有效使用期一

10、消毒或者高压灭菌一无菌保存备用。二、完成石膏模型、蜡块及各种修复体后一清水冲洗一臭氧消毒或者紫外线照射40分钟（正反两面）一放入带盖的消毒容器内备用。三、注意事项1、不能将手机浸入消毒液内浸泡，以免腐蚀手机内零件。2、纸塑复合包装纸面应避免被润滑油浸湿，以免影响灭菌过程中蒸汽穿透。一、手工清洗操作程序：1、冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步除去污染物。2、洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。管腔类器械需用高压水枪冲洗；穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓，可拆器械应拆开后清洗。3、漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或者刷洗。4、终末漂洗：应用软化水、纯化水或者蒸储水进行冲洗。注意：器械刷

11、洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。手工清洗时水温宜为15C0-30C0二、消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。可采用75%乙醇、酸性氧化电位水进行消毒。三、干燥：消毒后的器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。管腔类器械用高压气枪吹干。不允许使用自然干燥方法进行干燥。四、器械检查与保养：应对干燥后的每件器械子细目测，清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或者锈蚀严重，应及时维修或者报废。应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。五、包装：1、盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。剪刀和血管钳等轴

12、节类器械不应彻底锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布隔开。2、包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，无破损，应由2层包装材料分2次包装，包皮中间不应扎线。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，合用于单独包装的器械。3、封包：高度危（Wei）险性物品灭菌包内应放置包内化学指示物。包外封口处粘贴3M指示胶带，并注明灭菌器编号、灭菌批次、器械名称、包装者姓名或者编号、灭菌日期及失效日期。标识粘贴在手术病历，应具有可追溯性。六、灭菌：应首选压力蒸汽灭菌。在购进器械时应首选耐高压灭菌的器械，不耐高温的器械应首选低温灭菌设备灭菌，

13、如必须使用戊二醛消毒剂浸泡灭菌时，应熟悉使用方法，须做好以下监测与记录。1、浓度监测：普通器械使用戊二醛消毒剂消毒或者灭菌时应每周监测浓度，用于内镜消毒时应每日监测浓度，监测结果应粘贴记录。2、生物监测：消毒物品：应每季度对戊二醛及消毒物品进行细菌监测，消毒齐IJ细菌100cfum,I不得检出致病菌；消毒物品不得检出致病菌。灭菌物品：每月监测使用中的戊二醛及灭菌物品均不得检出任何微生物。3、依据戊二醛消毒剂的使用说明定期更换消毒剂。使用压力蒸汽灭菌器的管理要求一、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。结果应符合灭菌的要求。二、化学监测法：灭菌包包外应粘贴3M灭

14、菌指示胶带，注明物品名称、灭菌日期及失效期。高度危（Wei）险性物品包内最难灭菌的部位应放置包内化学指示物，通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合格。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。三、生物监测法：灭菌设备常规使用下，每周进行一次生物监测。四、小型压力蒸汽灭菌器因普通无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包做生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，侧放，且灭菌器处于满载。五、快速压力蒸汽灭菌器，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。六、灭菌器新安装、移

15、位和大修后，应进行物理、化学、生物监测。物理化学监测通过后，生物监测连续监测3次合格后才干使用。一次性使用医疗器械、器具及消毒药械的购进与管理一、购进一次性使用医疗器械、器具，必须索取以下证件、复印件，并保存备案：1、医疗器械产品注册证及产品创造认可表或者注册登记表。2、进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注册登记表。3、医疗器械经营企业许可证（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。4、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。5、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥处，通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm二、购进的消毒药械必须索取以下证件、复印件：（一）消毒器械：1、医疗器械经营企业许可证（生产企业销售人员应出具企业法人代表人的委托授权书原件）O2、卫生部卫生许可批件及其附件。3、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。（二）消毒剂：1、卫生部卫生许可批件及其附件。2、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。3、采供部门应提供卫生行政部门发证时批准的使用说明书，供使用科室参考。4、使用科室应掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒剂的使用浓度、配制方法及更换时间、影响消毒灭菌