质量与安全的护理指南.docx

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1、ZhuJiangHospitacfSouH*wnMedcaiUr*versity护理质量与安全管理持续改善记录手册病区：神经内科一区年度：2023年11月护理质量与安全管理持续改善记录手册填写规定1、病区成立以护士长为组长日勺护理质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、护理质量与安全管理持续改善记录手册重要用于记录本病区护理质量管理与持续改善工作状况。3、护理质量与安全管理持续改善记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。4、记录手册规定登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按规定及时记录。5、护理质量与安全管理持续改善记录手册每月至少记录一次,根据存在问题制定整改措施，并进行效果

2、评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，手册电子版可从我院OA系统下载,各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好,并设置手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。护理质量与安全管理持续改善记录手册填写内容序号重要项目主管部门1临床护理安全与管理护理部2护理（病案）质量管理医疗质量管理科3患者满意度调查状况4送检标本质量与流程5合理用药与用药安全管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科2023年南方医科大学珠江医院护理质量指标序号指标类别指标名称（关键条款）标值备注

3、1.构造指标护士配置比例护理人员占卫技人员总人数：C250%临床一线护士占护士总数：序号指标类别指标名称（关键条款）标值备注C95%病房护士与实际开放床位之比C20.4：1B20.5：1（床位使用率293%B20.6：1（床位使用率296%,平均住院日不大于10天）手术室护士与手术间之比：C3：1手术室护士人数与手术台比例：A22.5:1手术室工作W2年护士数占总数：C20%B10%急诊科护师以上职称护士比例B在岗270%ICU护士人数与床位数之比C22.53：1NICU护士人数与床位数之比C20.6：1血液透析护士配置数C）每台血液透析机至少配置0.4名护士2.构造指标每名护士平均负责病人数

4、一般病房：【c】8人NICU：C6名一般患儿或3名重症患儿Bl4名一般患儿或2名重症患儿3.构造指标护理人员年离职率Co%A5%4.构造指标护士执业资格合格率C100%5.构造指标本科及以上学历护士比例235%6.构造指标管理人员接受培训率C280%,每人每年212课时A有医院管理论文、专著刊登7.构造指标年度继续医学教育达标率B290%A295%8.构造指标获得专科培训证书人数9.构造指标护士工作环境及满意度90%10.过程指标患者腕带佩戴率支100%11.过程指标身份识别合格率100%12.过程指标转科交接身份识别合格率100%13.过程指标对的执行医嘱查对程序率C290%A100%14.

5、过程指标输血前查对制度执行率十100%序号指标类别指标名称（关键条款）标值备注15.过程指标术前准备执行率A100%16.过程指标手术标识执行率A100%17.过程指标手术核查执行率支A100%18.过程指标手卫生知识知晓率(C)100%19.过程指标手卫生依从性（执行率）C100%(手术室)A295%20.过程指标手卫生（洗手）对的率C手卫生对的率100%（手术室、NICU等）B洗手对的率90%A洗手对的率295%21.过程指标特殊药物寄存符合率（八）100%22.过程指标特殊药物标识符合率A100%23.过程指标发药到口率295%24.过程指标标本采集合格率A95%25.过程指标急诊标本送

6、检合格率295%26.过程指标标本交接制度与流程知晓率A100%27.过程指标危急值汇报接受率95%28.过程指标危急值汇报处置合格率支100%29.过程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率B290%A100%30.过程指标跌倒、坠床等意外事件汇报、处置流程知晓率B95%31.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率C290%A100%32.过程指标医疗安全（不良）事件汇报件数（每百张床位年汇报）C210件B215件A220件33.过程指标不良事件汇报制度知晓率C100%（医务人员）B100%（全院员工）34.过程指标优质护理服务知晓率C100%35.过程指标优质护理服务病房覆盖率A100%36

7、.过程指标绩效考核方案知晓率B280%37.过程指标分级护理对的执行率295%38.过程指标基础护理合格率十295%39.过程指标危重患者护理合格率295%40.过程指标围手术期护理合格率295%手术科室序号指标类别指标名称(关键条款)标值备注41.过程指标疼痛评估、干预与再评估率295%42.过程指标心理与健康指导合格率295%43.过程指标出院指导合格率295%44.过程指标护理文书合格率295%45.过程指标护理技术操作合格率295%46.过程指标消毒隔离合格率295%47.过程指标感染控制制度与措施执行率A100%供应室48.过程指标灭菌合格率（八）100%供应室49.过程指标急救物品

8、完好率十A100%50.成果指标院内压疮发生率及严重程度51.成果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度52.成果指标输血反应发生率53.成果指标输液反应发生率54.成果指标高危药物外渗例数55.成果指标给药差错例数56.成果指标ICU呼吸机有关肺炎防止率ICU57.成果指标ICU呼吸机有关肺炎发生率ICU58.成果指标ICU中心静脉导管有关血流感染率ICU59.成果指标ICU导尿管有关泌尿系感染率ICU60.成果指标ICU人工气道脱出例数ICU61.成果指标各类导管管路滑脱与再插率62.成果指标手术过程中异物遗留发生率手术室63.成果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室64.成果指标新生儿产伤发生

9、率产房65.成果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房66.成果指标患者满意度290分构造指标9个(13.6%),过程指标40个(60.6%),成果指标17个(25.8%)病区质量与安全管理小组组员组员姓名职称职务组长申雌副主任护师护士长副组长阳丽护士刘文艺护师组员三f三护师廖玉娥护士程维护师唐鹰护士病区质量与安全管理小组人员变更状况姓名变更时间变更原因原组员现组员病区质量与安全管理小组职责1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控员等有关人员36人构成，护士长为第一负责人。2、根据医院护理工作总体规定和安排，制定本病区护理质量管理计划、年度目的和工作制度，并组织实行和贯彻。3、结合本

10、专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理常规、心理及健康指导规范并组织实行。4、督促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规。5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。6、按照规定及时汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改善意见。7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。8、对病区护理质量与安全指标进行资料搜集和分析，可以运用质量管理工具进行持续质量改善，并且有案例分析阐明。9、负责病区

11、护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，对各指标进行自查并做好记录。10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查状况，每月对本病区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。病区质量与安全管理小组工作制度1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、护理质量与安全管理小组日勺活动至少每月一次，每次应认真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改善的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、据医院护理质量管理的规定和安排，对病区质量与安全进行定期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，督促本病区人员认真执行诊断、

12、技术操作规范及各项医疗护理关键制度，及时发现医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改善措施，做到有计划、有记录、有成效。4、对多种护理文书日勺书写状况进行检查，对关键制度执行状况进行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并贯彻。5、围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响患者安全、医疗护理关键制度贯彻、基础护理质量、危重患者护理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等原因，进行管理与评价，制定质量持续改善的意见，优化护理服务系统和流程。2023年度病区质量控制计划与目的填写规定本记录内容规定各病区在每年度第一季度内完毕，详细计划内容参照三级综合医院评审原则（2023版）规定和病区医疗护理特点，制定与本病区有关的护理质量和安全管理年度计划与目的。2023年度病区质量控制计划与目的）2023年神经内科护理质控计划与目的加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改善方案:根据2023年度病区质量控制计划与目的二、护理质量管理实行方案：(一)深入完善护理质量原则与工作流程。1、结合临床实践，不停完善质控制度，深入完善护理质量考核内容及评分