西安嘉蓝德净化工程有限公司“8·9”一般高处坠落事故报告.docx

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1、西安嘉蓝德净化工程有限公司“89”一般高处坠落事故报告2022年8月9日18时10分，位于西安高新区大金机电设备（西安）有限公司厂区内，西安嘉蓝德净化工程有限公司施工人员在进行吸烟室屋顶增加彩钢瓦楞夹芯板施工作业时，不慎从成品库顶棚坠落至地面，后经医院抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例西安市人民政府关于授权开发区管委会行使辖区内一般生产安全事故调查处理职能的决定等法律法规，成立了由高新区应急管理局为组长单位，丈八街办、工业和信息化局、党群工作部、公安高新分局为成员单位的高新区“89”事故调查组。同时，邀请高新区纪检监察工委工作人员参加，并聘请相关领域专家参

2、与，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）项目概况大金机电设备（西安）有限公司办公室西侧吸烟室屋顶增加瓦楞板工程（以下简称“吸烟室屋顶改善项目”）位于大金机电设备（西安）有限公司主厂房西侧二楼，面积为16.5平方米。该装修项目于2022年8月8日开工，计戈J2022年8月10日竣工，2022年8月8日至20

3、22年8月9日基础框架搭设、瓦楞板铺设工作已完成，事故发生时正在进行瓦楞板加固和包边作业。（二）相关单位情况1 .工程发包单位：大金机电设备（西安）有限公司（以下简称西安大金公司）。主要经营范围包括：开发、生产各类空调机、制冷机、采暖机、空气净化机、比例伺服液压系统、压缩机、电机、加工设备用智能化冷却装置、钢铁铸造制品及相关产品，销售自产产品并提供相关技术和售后服务（各类空调机、制冷机器、采暖机、空气净化机）等业务。2 .工程承包单位：西安嘉蓝德净化工程有限公司（以下简称西安嘉蓝德公司）。主要经营范围为建筑装修装饰工程。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2022年8月6日，西安嘉蓝德公司冯某

4、某及工人罗某某、周某某、朱某某到达西安大金公司厂区内，西安大金公司技术部设施科组长惠某对工人进行了安全培训教育、登高安全教育，并办理了登高审批表。8月7日至8日未进行吸烟室屋顶改善项目施工。2022年8月9日8时许，冯某某、罗某某、周某某、朱某某到达施工现场。冯某某安排周某某和罗某某将用于吸烟室屋顶改善所需的方钢按照规定尺寸进行裁切，朱某某负责在主厂房一楼对地面进行硬化施工。裁切完成后，冯某某、罗某某、周某某将方钢搬运至主厂房二楼吸烟室区域开始搭设主体框架。搭设完成后，冯某某安排周某某对搭设完成的架体进行焊接，罗某某安装膨胀螺丝对靠近墙体的方钢进行固定，过程中冯某某在一楼进行地面硬化施工。11

5、时30分框架剩余两根方钢还未完成焊接。15时40分，冯某某安排罗某某、周某某继续焊接架体，16时许焊接工作完成。整个焊接过程无安全管理人员到场监督检查。16时50分许冯某某、罗某某、周某某、朱某某使用板车将将厂区北门口的瓦楞板运至主厂房二楼吸烟室区域。17时10分许运输完成。17时40分许，冯某某、罗某某上至顶棚作业面开始拼装瓦楞板，周某某和朱某某在一楼公共休息室休息。18时，当冯某某、罗某某将两块瓦楞板拼装完成后，周某某到达作业面与罗某某继续拼装瓦楞板（剩余3块瓦楞板未完成拼装），此时冯某某下至一楼寻找板车开始清理施工现场的垃圾废料。18时06分瓦楞板拼装完成，罗某某和周某某开始对瓦楞板进行

6、加固和包边作业。此时罗某某站在瓦楞板上进行打螺丝加固工作，周某某站在南侧脚手架对吸烟室南侧瓦楞板进行包边作业。18时10分，周某某未佩戴安全带，便上至成品库顶棚（局部为阳光板）开始对吸烟室西侧瓦楞板进行包边作业。此时罗某某突然听见“哗”的一声，转身发现周某某从成品库顶棚阳光板处坠落至一楼地面（坠落高度7.5米）。（二）事故救援情况事故发生后，冯某某立即赶到事故现场查看周某某伤情，并拨打了120急救电话。18时55分120救护车到达事故现场，周某某被送往西安高新医院进行抢救。21时05分，周某某经抢救无效被宣告死亡。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况周某某，男，在本次事故中死亡。（

7、二）直接经济损失经调查测算，此次事故造成直接经济损失约120万元（不含事故罚款费用）。四、现场勘查情况事故发生后，事发单位西安嘉蓝德公司停止维修施工作业，并对事故现场进行了保护。2022年8月10日10时许，安全生产技术专家组赴事故现场进行实地勘察，勘察情况如下:（一）发生事故的彩钢雨棚搭建于西安大金公司两个车间之间，位于东侧车间二层外吸烟室以西并贴临，彩钢雨棚距地面高约7.5mo吸烟室面积16.511高不足3m,夹心彩钢屋面，屋面东高西低，其西檐刚好落在彩钢雨棚近上部。（二）本次施工，按计划仅在吸烟室屋面顶上约35Cm处加装隔热用瓦楞板。事发时项目施工正在进行最后的西檐包边作业。（三）雨棚靠

8、近吸烟室西边沿处约有1.2m*2m阳光板,阳光板已破损，临时用彩色遮阳网覆盖。（四）事发地面区域进行了简要围挡，但未见安全帽及安全带等个体安全防护设施。五、事故原因分析（一）直接原因作业人员安全意识淡薄，在彩钢板雨棚屋顶作业时，未按要求佩戴安全带；施工现场安全防护措施不到位，未在彩钢板雨棚屋顶上铺设牢固的脚手板，便直接站在吸烟室屋顶作业，导致作业人员从屋顶阳光板处坠落至地面。是造成此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1 .西安嘉蓝德公司安全生产主体责任落实不到位，未制定和落实项目施工专项安全技术方案，对高处作业安全风险可能导致事故认识不足,未对施工人员在当班作业前进行安全教育培训，员工安全防

9、范意识淡薄,高处作业未系挂安全带等个体安全防护设施。同时，施工现场负责人安全责任未落实、不担当，公司安全管理较为混乱、松散，是造成此次事故的主要原因。2 .西安大金公司委托施工单位西安嘉蓝德净化工程有限公司，在与其签订业务合同时，双方未签订安全协议。在该项目施工过程中西安大金公司未落实安全生产主体责任、安全管理和监管不到位，未对西安嘉蓝德公司施工过程中的安全防范措施落实情况予以检查、纠正，对发现的施工现场违规作业行为制止不力等，是造成此次事故的次要原因。六、事故性质认定经调查，西安嘉蓝德净化工程有限公司“89”一般高处坠落事故是一起因现场安全防护措施不到位，安全管理不足而发生的一般生产安全责任

10、事故。七、责任认定及处理建议（一）免于追究责任的人员周某某，男，安全意识淡薄，在彩钢板雨棚屋顶作业过程中，未按要求佩戴安全带，对彩钢板雨棚屋顶不能承重的风险辨识不足。对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其相应责任。（二）建议给予处罚的单位1.西安嘉蓝德公司安全生产主体责任落实不到位，未制定和落实项目施工专项安全技术方案；对高处作业安全风险可能导致事故认识不足,未在彩钢板雨棚屋顶上铺设牢固的脚手板；对现场施工人员安全教育培训不到位，未对施工人员在当班作业前进行安全教育培训，员工安全防范意识淡薄；施工现场监管不到位，高处作业未系挂安全带等个体安全防护设施。对此次事故发生负有直接责任。建

11、议西安高新区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项1之规定对西安嘉蓝德公司给予罚款的行政处罚。3 .西安大金公司作为工程发包单位，未与西安嘉蓝德公司签订专门的安全生产管理协议；在该项目施工过程中西安大金公司对西安嘉蓝德公司安全生产统一协调、管理不到位2,未严格按照公司管理制度进行登高作业审批，登高时间超过公司制度有效期1天的时限要求；现场监管不到位，现场巡查未及时发现作业人员的违章行为。建议西安高新区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零三条第二款3之规定对西安大金公司给予罚款的行政处罚。（三）建议给予处罚的个人冯某某，作为西安嘉蓝德公司法定代表人、主要负责人，

12、未落实安全生产职责，未按规定对现场作业人员进行安全培训教育4,并监督从业人员正确佩戴安全带等劳动防护用品5,对事故发生负有责任。建议西安高新区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项之规定对冯某某给予罚款的行政处罚。八、整改措施建议（一）西安嘉蓝德公司要深刻汲取此次事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全本单位全员安全生产责任制，完善企业安全生产管理制度，进一步加强从业人员安全生产培训教育和思想教育，切实提高从业人员安全风险意识和操作技能，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，切实加强安全隐患排查治理工作，及时消除施工现场存在的各类安全隐患，杜绝各类

13、事故发生。（二）西安大金公司应深刻汲取此次事故教训，严格遵守安全生产法律法规要求，进一步加强第三方外包单位安全管理工作，做好入场审查、培训教育、现场监管等工作。同时，举一反三，落实好本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，杜绝各类事故发生。1 .中华人民共和国安全生产法第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款；2 .中华人民共和国安全生产法第四十九条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给

14、其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协，调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。3.中华人民共和国安全生产法第一百零三条第二款生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。4中华人民共

15、和国安全生产法第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。5中华人民共和国安全生产法第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。6中华人民共和国安全生产法第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。