腹水的临床鉴别诊断总结.docx

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1、腹水一、简要含义腹水（ascites）是腹腔内液体病理性聚积.腹水的发生可以很急也可以很慢.临床病因复杂,但最多见于肝脏疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等.临床腹水作为一个病征，可以作为病人一种明确的全身疾病而呈现的体征,但临床常常使病人以腹胀、腹部增大而就医或因某一病症就医时偶然发现.所以当病人就医时,医生务必仔细查体方可发现潜在的或初发的少量腹水的存在.一般认为，当小量腹水到达500ml时，即可在病人肘膝位叩诊脐部有浊音区而确定之.中等量腹水达1000时那么可出现移动性浊音.大量腹水时会出现明显的波动感,或腹部膨隆及张力增高.当体格检查不能肯定腹水的存在与否时，超声波检查那

2、么可帮助确认或除外腹水的存在.对于以腹胀、腹部膨隆或腹水偶然被发现而来就医者,必须遵循一定的诊断程序处理,只有如此,才能尽可能减少漏、误诊，准确地诊断并给予治疗.诊断程序包括以下几个方面：1、通过体格检查或特殊检查,确定腹水的存在.2、腹部穿刺或腹水分析.3、根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因.4、少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断.二、常见的病因与发病机制引起腹水的最常见的原因有：1、静脉阻塞：（1）弥漫性肝病所致的门脉高压如各种原因所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等.（2）门静脉阻塞如伴或不伴肝病时门静脉血栓形成,肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变.（3）肝静脉或

3、以此水平以上下腔静脉阻塞Budd-Chiari综合征、下腔静脉血栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等.（4）心脏疾患伴有慢性体循环高压如各种原因所致的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎.2、血浆胶体渗透压降低（1）肾病综合征.（2）营养不良如恶液质、蛋白质丧失性肠病.3、毛细血管通透性增加（1）急慢性炎症如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、坏死出血性胰腺炎、化脓性胆道疾病等.（2）继发于空腔脏器的穿孔如消化性溃疡穿孔、阑尾穿孔、胆囊穿孔、憩室破裂等.4、淋巴回流受阻（1）感染如结核病、丝虫病.（2）肿瘤或创伤如淋巴瘤、癌瘤淋巴转移、腹腔内淋巴管破裂.（3）淋巴管压力增高如肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎.5、肿瘤

4、种植于腹腔6、内脏或血管破裂所致血腹（1）肝、脾破裂,宫外孕破裂.（2腹主动脉瘤破裂等.三、腹水的化验检查传统上对腹水的检查主要包括总蛋白定量,PH值,细胞计数,细胞培养及病理学检查等项.其中,细胞计数尤其是有核细胞计数,可辅助诊断感染性腹水，而PH值对病因诊断那么无明显帮助.传统上常将腹水分为渗出性或漏出性，以腹水蛋白总量为主要判断指标.AFTPNW25gL为渗出性,提示病由于腹腔外表的炎症（包括细菌感染及结核感染）或肿瘤；AFTP25为漏出性,提示病由于肝硬化,慢性心功能不全,肾病综合征等.也有文献以30gL作为判断指标.表1一传统渗出液与漏出液的区别腹水渗出液漏出液颜色与性状黄色浆液性、

5、血性、脓性、淡黄、透明,偶为假乳糜性细胞数多数三500mi3500mi3比重三1.0182.5gdl2.5gdl细菌学检查阳性或阴性阴性腹水与血清LDH之比常1常1疾病炎症性、恶性腹水、结缔组织病肝硬化、心衰、肾脏疾病等（一）血清腹水白蛋白梯度SAAG的提出近年来,通过大量的临床观察发现,单纯依据使用AFTP区别渗漏出液来对腹水进行病因诊断,其准确性往往是无法令人满意的.约有15%47%的肝硬化病人有着较高的AFTP,另一方面局部腹腔恶性肿瘤的病人也可以出现低AFTP,其比例约为15%20%.并且对于由两种或两种以上病因导致的混合性腹水,也无法通过AFTP进行正确分类.虽然合并使用一些其他诊断

6、指标如腹水LDH,血清腹水总蛋白比值及血清腹水LDH比值在一定程度上提升诊断的准确率,但总体来说,传统的渗漏出液的分类方法已无法对腹水病因进行准确的判断.表2AFTP区分渗漏出液的准确性腹水种类三25gL25gL传统概念上的渗出液肝硬化腹水原发感染(273)腹水继发名喃性腹膜炎(15)恶性相关性(117)结核性腹膜炎(47)0-633585357传统概念上的漏出液无菌性肝硬化(202)无菌性肝硬化利尿剂治疗后(44)心源性(33)正常腹腔积液(132)73793358OO1978年,Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度(SerUm-ascitesalbumingradient,SAAG)的概念,

7、认为该指标能够较真实地反映门静脉压力,提升鉴别诊断腹水的准确性.SAAG是血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值.SAAGNIIg/L的腹水提示为门静脉高压所致(包括肝硬化,慢性心功能不全，巨大的肝脏转移瘤及布-加综合征等)；SGllgL那么为非门静脉高压性腹水(包括腹腔恶性肿瘤,腹腔结核,胰源性腹水及肾病综合征等).表3SAAG对腹水的分类高梯度性(三llgL)低梯度性(GlgL)肝硬化腹腔恶性肿瘤酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水大块肝转移瘤胆源性腹水爆发性肝衰竭肾病综合征布-加综合征胶原血管病性浆膜炎门静脉血栓静脉闭塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水肿表4以SAAG区别门脉高压性与

8、非门脉高压性腹水的准确性腹水种类SAAGNIIg/LSAAGllgL门脉高压相关性无菌性肝硬化心源性大块性肝转移肝细胞癌混合性849980100100837100非门脉高压相关性腹腔恶性肿瘤结核性腹膜炎(未合并肝硬化)931001002、SAAG的理论根底Starling曾提出水肿液的蛋白含量可表达该水肿液的渗透压,其与血清蛋白含量之差可反响相应的毛细血管静水压梯度.根据Starling的理论,在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高,故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高,而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分,所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力.Hoefs的研究也

9、验证了此项理论,他发现了SAAG与门脉压力呈正相关(厂0.73P0.0001).SAAG越高,说明门脉压就越高.而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SG,所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值,而不是其与腔静脉的压力差.同一病人的门脉压力是保持相对稳定的，所以在患者摄入含盐食物,输注白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹腔穿刺前后,SAAG没有或仅有极细微的改变.而AFTP那么因受多种因素，不能准确反映门脉压力，因而其鉴别腹水病因的准确性也可受到限制.TP是由血清蛋白及门脉压力共同决定的.Hoefs的研究发现了AFTP与三个互不相干的变量相关：血清白蛋白(r=0.67P0.000

10、1),血清球蛋白(r=0.44P0.001),及门脉压力及=T).48PCO.0005),以上任一因素变化均可影响AFTP.以上理论即可解释为什麽在局部漏出性腹水患者中，如血清白蛋白不低的肝硬化,心功能不全及缩窄性心包炎等,会出现相对高的AFTP.反之，渗出性腹水如合并严重的低蛋白血症,那么会出现相对低的AFTP.AFTP受治疗影响较大,输注白蛋白及使用利尿剂均可使AFTP升高.因球蛋白也是血液渗透压的组成局部，故对SAAG会造成影响,研究显示SAAG与血清球蛋白呈负相关(厂-0.50P0.005).只有当血清球蛋白在3050gL范围内时,SAAG才能较确切地反映渗透压梯度及门静脉压力,过高的

11、球蛋白水平会导致SAAG较真实门脉压力偏低,反之,过低的球蛋白水平会导致SAAG偏高，故使用经球蛋白校正的SAAG可进一步提升其诊断的准确性.Hoefs提出当SAAG在914gL之间时，如果血清球蛋白50gL,那么需使用经球蛋白校正的SAAG才能正确反映门脉压力，公式为：校正的SAAG=0.16*(血清球蛋白(gdl)+2.5)*SAAG.3、SAAG的临床应用(1)诊断门脉高压：SAAGNlIg/L适用于各种原因导致的门脉高压,包括各种慢性弥漫性肝病，亚急性肝衰竭，肝静脉血栓及右心功能不全等.诊断敏感率为94%97%,特异率为91%,总体准确率为92%100%.曾有研究认为高SAAG只适用于

12、酒精性肝病,而不适用于非酒精性肝病,其计算的SAAG与门脉压力的相关系数,在酒精性肝病患者分别为r=0.624P0.05及r=0.81P0.001；在非酒精性患者中厂0.398.但以后的多项研究均说明在酒精性及非酒精性肝病中SAAG均三llgL,两组对象的SAAG值无显著差异,SAAG对两者的诊断无差异.(2)诊断恶性肿瘤：(3)诊断结核性腹膜炎：(4)诊断细菌性腹膜炎：(5)鉴别心源性及恶性腹水：不同疾病的临床特点一肝脏疾病1、爆发性肝衰竭：爆发性肝衰竭falminanthepaticfailure；FHF）,系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死,或肝细胞内细胞器功能障碍,在短时期内进展为

13、肝性脑病的一种综合征.最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，目前较为普遍地应用爆发性肝衰竭一词.由病毒性肝炎引起者称为爆发性肝炎或急性重症肝炎.临床上分为：急性型,在起病IOd内出现肝性脑病；亚急性型,起病IOd或14d至8周内出现肝性脑病；慢性型,亦称慢性肝炎亚急性肝坏死,是在慢性肝炎或肝硬化的根底上发生的亚急性肝坏死.爆发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等.对于爆发性肝炎的诊断,我国于1990年制定了爆发性肝衰竭的诊断标准可供参考：急性黄疽型肝炎、起病IOd内迅速出现神经、精神病症（肝性脑病11度以上病症）而排除其他原因者.患者肝浊音界进行性缩小,黄疽迅速加深,肝功能异常（特

14、别是凝血酶原时间延长,凝血酶原活性低于0.40；应重视昏迷前驱病症（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断.如果急性黄疸型肝炎患者有严重消化道病症（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱病症.即应考虑本病.即或黄疽很轻,或无黄疽,但肝功能明显异常,又具有上述病症亦应考虑本病.2 .肝硬化:肝硬化是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥慢性损害,使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节,网状蛋白支撑结构蹋陷,结缔组织增生形成纤维隔,最终导致原有的肝小叶结构破坏,形成假小叶,临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现.引起肝硬化的病因很多.但关于肝硬化腹水的形成机

15、理、临床表现及腹水的性质根本相似,肝硬化的鉴别将在其他章节详述.这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍.3 .肝脏肿瘤：肝脏的肿瘤分为原发与继发.原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分.肝脏产生腹水的肿瘤主要是恶性肿瘤.原发于肝脏的恶性肿瘤,绝大部分为原发性肝癌（primaryhapaticcar-cmoma；PHO其在中晚期可出现腹水，多为轻中度的张力性腹水.越晚期腹水越明显.腹水的发生机制为门脉高压引起或由恶性肿瘤种植于腹膜所致.后者腹水呈血性,血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致.肝硬化患者出现血性腹水,有力地提示原发性肝癌的存在.肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞,亦可导致腹水.关于肝癌的诊断1990年中国抗癌协会制定了“原发性肝癌防治标准其中有关肝癌的诊断标准摘录如下可供参考.病理诊断：肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌.临床诊断：假设无其他肝癌证据,AFP对流免疫电泳法阳