脊柱外科疾病诊疗规范诊疗指南.docx

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1、脊柱外科疾病诊疗规范诊疗指南第一章颈椎疾病第一节自发性寰枢椎脱位第二节颈椎病第三节急性颈椎间盘突出症第四节颈椎管狭窄症第五节颈椎失稳症第六节颈椎小关节创伤性关节炎第七节后纵韧带骨化症第二章胸椎椎管狭窄症第三章腰椎疾病第一节腰椎间盘突出症第二节腰椎椎管狭窄症第三节腰椎关节突关节紊乱症第四节腰椎失稳症第五节脊柱滑脱症第六节腰椎退行性关节突关节炎第七节椎间盘炎第八节第三腰椎横突综合征第九节棘间韧带与棘上韧带劳损第十节腰背筋膜纤维织炎第十一节急性腰扭伤第十二节慢性腰肌劳损第十三节髓尾痛第四章脊柱侧凸第一节总论第二节特发性脊柱侧凸第三节成人脊柱侧凸第四节神经肌肉型脊柱侧凸第五节先天性脊柱畸形一、先天性脊

2、柱侧凸二、先天性后凸畸形三、先天性前凸畸形第一章颈椎疾病第一节自发性寰枢椎脱位【诊断】1.典型表现（1）好发于青少年，常有颈部、口腔感染史或外伤史。（2）常表现为颈部外伤后颈部不稳感，颈部他硬，颈活动受限，常有强迫姿势。（3）寰枢椎脱位，造成椎动脉牵拉、挤压致脑基底动脉供血不足，可出现眩晕、恶心、呕吐、视力障碍等症状。极少数出现脊髓神经压迫症状。2.查体颈部肌肉痉挛、局部压痛、活动受限。3.检查X线、CT及MRI检查：侧位片显示寰齿间距加大（寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间距离，正常为3mm）,开口位片齿状突与侧块间距不对称。CT及MRI检查可了解颈髓受压程度。诊断步骤1.初步诊断口腔部感染或外伤

3、后出现的颈部不适或疼痛，查体见颈部肌肉痉挛，局部压痛，活动受限。2.确定诊断初步诊断证据伴典型K线、CT及MRI表现。【治疗】手法复位或牵引复位。对严重失稳或复位失败者，必要时可行后路减压寰枢椎融合术。第二节颈椎病【概述】颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应临床表现者为颈椎病。【分类】根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。【诊断】1.诊断原则临床表现与影像学所见符合，可以确诊；具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病；

4、仅有影像学异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。2.各型颈椎病诊断原则除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：（1）神经根型：具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效（诊断明确者可不做此试验）；除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。（2）脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊冠肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。（3）椎动脉型：

5、曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多伴有交感症状；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段（进入颈、横突孔以前的推动脉段）受压所引起的基底动脉供血不足；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）0（4）交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退行性改变，椎动脉造影阴性。（5）食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管圾剂检查证实）等。（6）混合型：可根据上述各型诊断要点进行。【鉴别诊断】鉴别诊断需要注意以下问题：急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带

6、骨化症，应与颈椎病区分而列为独立的临床疾病。急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实有椎间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者。椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值V075为发育性颈椎管狭窄，出现相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄症。发育性颈椎管狭窄可能是颈椎病的发病基础。在确立诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性改变这两个因素都应予以注意。当影像学检查证实有椎间盘退变性改变存在时，应同时列出“颈椎病”的诊断。颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退行性改变的继发改变，也是颈椎病的范畴。【治疗】手术治疗（I）手术适应证：颈椎病手术比较复杂，有一定

7、风险，因此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义：在选择手术治疗时应考虑患者的职也、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。各型的手术适应证分别如下：1）神经根型：原则上采取非手术治疗。手术适应证：正规而系统的非手术治疗36个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或丁.作者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响唾眠与正常生活者。2）脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确

8、诊、又无手术禁忌证，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。3）椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术：颈性眩辇有猝倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。4）交感神经型：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。5）食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。（2）手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。前路手术的目的是：彻底减压；稳定颈椎。其手术指征为：无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩

9、固或无效者（含节段性不稳定，手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范围可根据:神经根损害的节段；X线片显示的退行性改变及不稳定节段；脊髓造影有梗阻的节段;CTM、MRl显示有椎间盘突出的节段来决定。植骨方式很多，可根据具体情况选择。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据：椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值MRI所示脊髓受压的节段来确定。第三节急性颈椎间盘突出症【概述】指因急性外伤后出现脊髓、神经根等结构受累的临床表现，经影像学检查证实有椎间盘破裂或突出，而无颈椎骨折、脱位。【诊断】

10、1.典型表现（1）有明显的头颈部外伤史。（2）急性起病，起病前无症状，受伤后出现神经根、脊髓受压的临床表现，如损伤平面以下出现完全或不全截瘫。2.查体颈部僵直，活动受限。棘突间、棘突旁可有压痛；如有神经根、脊髓受压，则出现损伤平面以下的感觉、运动功能障碍。3检查（1）X线平片：可排除颈椎骨病变。常见颈椎前凸消失或后凸畸形，病变部位椎间隙可前后等宽或前窄后宽。（2）CT、MRI：病变部位椎体后缘可见软组织阴影突入椎管，压迫神经根或脊髓。MRl对软组织显影清晰，可显示突出的椎间盘对硬膜囊、神经根压迫部位与范围，并显示脊髓是否变性。诊断步骤1.初步诊断急性外伤后出现神经根、脊髓受压的临床表现。2.确

11、定诊断初步诊断证据伴典型X线、CTMRl表现。【治疗】患者应马上作颈椎牵引、激素等治疗。如造成脊髓压迫者，应尽早行前方减压，摘除突出的椎间盘，并行植骨融合术。第四节颈椎管狭窄症【概述】在发育性颈椎管狭窄基础上，继发退行性改变、创伤或其他累及颈椎管周壁结构的伤病产生的骨性或纤维性增生，造成一个或多个颈椎平面管腔的狭窄，导致脊髓压迫而出现的相关临床表现，称为颈椎管狭窄症。【诊断】1.典型表现(1)多为中老年发病，起病缓慢，病程较长。(2)无明显诱因逐渐出现四肢麻木、无力，步态不稳，落地有踩棉花感，躯干部有束带感。2 .查体表现为四肢生理反射亢进，病理反射(+),肌张力增强，肌无力。3 .检查(1)

12、 X线诊断1)侧位X线平片测量法：标准的颈椎侧位片可以清晰的显示椎管矢状径的前后界限。椎体后缘出现双边，关节突出现双突，说明投照位置偏左或偏右，影响矢状径测量的准确性。侧位平片用来测量推管中矢状径。一般而言，测量径线的起始点起自椎体后缘中点至两侧椎板接合部最近一点的连线为其中矢状径。这一径线不受椎体后缘骨刺大小的影响，也称其为发育径。这种测量法并以直接测量:值代表椎管中矢状径，易受投照条件的影响，并与身高因素有一定关系，用于临床诊断不够方便。2)比值法：测量椎体中矢状径a及椎管中矢状径b,用b/a表达椎管中矢状径大小，可以避免上述因素的影响。比值法简便易行，影响因素较少，中国人的诊断标准可定为

13、0.75,多数人最狭小中矢状径为C4节段。(2)脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。(3)CT常提示骨性椎管管道变小；MRl则表现为蛛网膜下腔的消失，脊髓受压变形及髓内改变。诊断步骤1.初步诊断中老年缓慢起病的四肢麻木、无力.步态不稳，落地有踏棉花感,躯干部有束带感。查体有四肢生理反射亢进，病理反射(+),肌张力增强，肌无力。2.确定诊断初步诊断证据伴典型X线表现，CT常提示骨性椎管管道变小；MRl则表现为蛛网膜下腔的消失，脊倭受压变形及髓内改变；脊髓造影显示椎管完全或不完全梗阻。【治疗】1.非手术疗法颈围固定、理疗、功能锻炼等，以及非雷体消炎镇痛药，营养神经药物有一定帮助。不宜做推拿、旋颈等的

14、按摩。2.手术疗法一旦出现脊髓受压，应尽早作后路单开门或双开门椎管成形术。若单节段狭窄可作前路椎体次全切除减压术。第五节颈椎失稳症【概述】颈椎失稳症是指由于椎骨、椎旁韧带和肌肉等组织的生理功能失调引起节段性椎体的松动与位移，并由此引起疼痛、潜在颈椎进行性畸形以及神经组织受压迫损伤等危险的疾病症候群。【诊断】1.典型表现（1）多发生在长期伏案工作、高枕唾眠或有颈椎外伤史的成年人。（2）颈部酸胀不适、僵硬感、活动不便，休息后减轻，持续活动时加重；在过屈或过伸时可有神经根或脊髓刺激、压迫症状。2.查体阳性体征少，颈项肌僵硬、痉挛；严重时可出现头颈姿势异常。3.影像学检查除常规颈椎正侧及斜位片外，拍过

15、伸及过屈动力性侧位片，当相邻椎体间相对位移超过3.5mm时应高度怀疑本病。CT扫描和MRI对于鉴别诊断有一定帮助。诊断步骤1.初步诊断颈部酸胀不适，过屈或过伸时可有神经根或脊髓刺激、压迫症状者。2.确定诊断初步诊断证据伴典型过伸及过屈动力性侧位X线表现,CT扫描和MRI除外其他疾病者。【治疗】1.非手术治疗（1）针对引起颈椎不稳病因，首先处理原发病。（2）颈椎制动、休息、颈围保护、颈肌锻炼、理疗等有一定疗效。不当推拿按摩可加重症状。2.手术治疗因颈椎不稳引起神经、脊髓压迫症状者，尽早作椎体间植骨融合术。第六节颈椎小关节创伤性关节炎【概述】一般认为，因颈椎退行性改变累及后方小关节的部分或全部、呈现创伤性关节炎反应，并产生一系列临床症状者，称为颈椎创伤性关节突关节炎。【诊断】1.典型表现（1）有颈部外伤史。（2）主要表现为慢性颈痛，活动可诱发或加强；可伴有前额痛、偏头痛或肩痛，早期可有神经根受刺激表现，晚期可压迫神经根。2 .查体颈项肌肉紧张，僵硬，颈部小关节处可有固定压痛点。3 .检查、（I）X线、CT征象：X线片显示小关节商隙狭窄，小关节呈增生肥大改变；CT扫描可发现小关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突软骨下骨硬化