胆囊癌诊断和治疗指南.docx

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1、胆囊癌诊断和治疗指南胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%3.8%,居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果,亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在胆囊癌诊断和治疗指南的基础上进行了

2、深入讨论，制订了本指南。一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关Q流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。（一）危险因素1. 胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。2. 胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径210mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度3m6个月）；（4）腺瘤样息肉

3、。3. 胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。4. “保胆取石”术后胆囊：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。（二）可能的危险因素1. 先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。2. 胆囊腺肌症：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度1011m时，建议尽早手

4、术。3. 胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。4. 肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。5. 年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2%倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。6. 原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。7. 遗传学和基因

5、突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。8. 吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。9. 化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（银、镉、辂等）水平高于健康人群，可能与细菌释放B-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，“保胆取石”是不规范的治疗方法。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型（一）胆囊癌TNM分期AJCC和UICC联合发布的

6、TNM分期系统（表1）提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后。第8版AJCC癌症分期系统主要更新内容包括：（1）对T2期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，3枚淋巴结发生转移定义为Nl期，N4枚淋巴结转移定义为N2期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6枚。表1AJCC胆囊癌T、M分期系统（第8版与第7版比较）AJCC第7版胆囊癌分期标准AJCC第8版

7、胆囊癌分期标准睨发肿擒（T）分期岸发肿楠（T）分期Ty原位癌O：Tis.NO,MOTi*原位姥(LThJMhMOTl.:侵及固有层1：T1.NO.MOTla:使及闲行层1：TLNOkMOTIb:侵及肌母11rT2.N0,M0TIb:侵及肌层11A:T2a.M),M0Tl侵及肌同结缔组织.未超出浆膜或侵入RFKl11A:T3,NO4MO3：酸腔的肿电侵及肌网结婶组织.未出出UB:T2b、N0、MOT3：莘艇需即睛侵入肝脏和（或）I11BrTl3,Nl.M0T21魏时侧肿瘤侵及肌陶结绮组织.未侵DlA:T3、刖、MoT4:侵及门部脓或肝动脉主.或直接使入两个或更多肝外器官或结构lrA:T4.N0-

8、I.M0T3:穿透浆膜和（或）区接侵入肝脏和（或）个格近器官或结相B:TI3,Ni,M04rf5f1静脉成肝动脉主干.或H接侵入两个或更多肝外器官或结构lA:T4.N0-I.M0场部淋巴结（N）IVB:任何T2、MoJ部淋巴结（、）IVB:任何T、N2、MoNO:无区域淋巴结转移任何T,任何、NO:无区域淋巴结转移任何T、任何N、Ml、1必侈至沿胆囊管、胆总管.肝动脉Jl静脉分布的淋巴范Nl：I-3枚区域淋巴结转移、2：转移至主动脉旁.腔静脓旁、肠系IK上动麻和（或）Bl腔动脉干眼圉淋巴结、294枚区域淋巴结转移远处转移（M）远处转移（M）MQ无远处转移MO:无远处转移Ml由远处转移Ml：石远

9、处转移（二）胆囊癌大体和组织病理学分型1. 大体类型：可分为三种。（1）浸润型：最多见，占75%80%,可分为局部浸润型和弥漫浸润型。局部浸润型：亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬；弥漫浸润型：表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，呈浸润性灰白色肿块，生长迅速，易侵犯周围组织及器官，如肝脏、胆管及结肠肝曲等。（2）腔内生长型：亦称外生型，约占15%；肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。（3）混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。2. 胆囊癌组织病理学分型：根据WHO2010年版胆囊癌病理学类型（表2）,最常见的病理学类型为腺癌

10、。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访。表22010年版胆囊福病理学分攀编号分类生物学行为编码编号分类生窈学行为编码I上皮组织来源12d与侵袭性相关的稀HT囊性肿痔31.1癌前病变场状缰胞无31.1.1腺勒0!2/未分化3管状01.3冲经内分河肿咱乳头状013.1神经内分泌13管状乳头状混合0帝若内分泌病（；I级31.12胆道匕皮内科变3级2林经内分泌rc2级31.13乳头状翱侔右低或中等级别上皮内病变0132神蔬内分泌癌31.14乳头状相伴有高级别上皮内叔变2大细胞M31.15激

11、液性衰性肿8伴有低或中等级别上皮内由变0小细总型3I.Ij6黏液性Ilt性IH咱伴有育级别上皮内喇变2133混合性腺冲经内分泌密312痣J34杯状缰胞类癌312腺癌3135管犹类癌I网管壁32间叶组织来源宵小BJ类型32.1颗粒缰胞疆0肠型322平滑IW嘀0透明缰胞脓癌323卡波西向也3黏液腺解32A平滑现肉电3印戒埴腮座325横纹IR肉卷3122朦筋痛33淋巴里123与便都t18相关的乳头状肿椅34继发性胆囊疼注:生物学行为编码0：良性肿病；1;生物学行为不确定,介于良性和原位麴之间;2：肌仿癌或3掇卜区内再变：3：想性肿物:空项示无编码（三）胆囊癌的临床分型胆囊癌起源于胆囊底部、体部、颈部

12、的比例分别为60%、30%、10%。不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异，预后也存在差异，手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整。一项国际多中心的研究结果表明，T2期肝脏侧的肿瘤（T2h）较腹腔侧的肿瘤（T2p）更易发生血管侵犯（51%比19%）.神经浸润（33%比8%）及淋巴结转移（40%比17%）,3年和5年累积生存率分别为52.1%、73.7%和42.6%、64.7%0中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中,建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型（图1）。（1）I型：腹腔型；T2期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以

13、上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官或结构；（2）II型：肝脏型；T2期肿瘤位于肝脏侧，T3期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；（3）I11型：肝门型；T2期包括颈部及胆囊管癌，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或）肝门血管结构；（4）W型：混合型；T2期肿瘤为弥漫性浸润，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，既可侵犯肝脏，同时可侵犯一个或以上邻近器官或结构。*F11fi海令室图I四种胆囊触床分型的示意图（Wi头所示为肿病生长侵犯方向）全国多中心回顾性研究结果显示，胆囊癌的不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关；不同临床分型患者根治性切除术后中位生存时间的

14、差异有统计学意义。在1059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存时间为48个月，肝脏型为21个月，肝门型为16个月，混合型为U个月。三、诊断依据（一）临床表现胆囊癌无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖，如腹部不适、食欲下降或体重减轻。一旦出现明显临床症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。体检可发现黄疸及右上腹包块等。（二）肿瘤标志物检查血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CAI25、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。（三）影像学检查1. 超声检查：超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法。2. 内镜超声：内镜超声检查可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质。3. 多层螺旋CT检查：诊断准确率为83.O（T93.3%,可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况。4. MRI检查：准确率为84.9%90.4%磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%100%,准确度90吼动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等。5. 正电子发射型计算机断层