糖尿病足溃疡的危险因素与治疗进展.docx

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1、中国宴医学 谷冲。月 MCflI3159新进展糖尿病足溃疡的危险因素与治疗进展李玲，威莎莎,宋光檎【摘要】近年来，随着糖尿病发病率的不断增加，糖尿病是溃疡越来越受到人们的关注。糖尿病患者发生是溃疡住院时间长，治疗费用高，严重影响了自身的生活质量，而且给家庭带来沉重的经济负担。本文介绍适用于亚洲人群的糖尿病足溃疡的最新分级，列举糖尿病足溃疡的危险因素，分析临床上治疗糖尿病足溃疡的方法，旨在为临床医生提供较为全面的预防和治疗糖尿病足溃疡的理论基础。【关键词】糖尿病足；溃疡；危险因素；治疗【中图分类号】R587.29【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn,1007-9572.2013.

2、09.079李玲，威莎莎，宋光耀，糖尿病是溃疡的危险因素与治疗进展J.中国全科医学，2013,16（9）:3159-3163.RiskFactorsandTreatmentOfDiabeticFootUlcersLILing,ZANGSha-sha,SONGGuang-yao.GraduateStudentInstitute,HebeiMedicalUnirersity,Shijiazhuang050017,China【AbstractInrecentyears,withtheincreasingincidenceofdiabetesmeliitus,peoplepaymoreattentio

3、ntodiabeticfootulcers.ThepatientswhosufferfromdiabeticfootulcershaveprolongedlengthofinpatientstayandhighcostOfhospitalexpenditure,whichseriouslyaffectstheirqualityoflife,andbringsheavyeconomicburdenforfamily.Somebasieproblemsregardingtodiabeticfootulcerswerereviewedinthispaper.Thepaperfirstlyintrod

4、ucedthelatestclassificationofdiabeticfootulcerswhichismoreapplicabletoAsianpopulations,andthenlistedsomerelativeriskfactors,andfinallyanalyzedseveralsimpleclinicaltreatmentsoffootulcers.Thepaperisaimedtoprovideclinicianswithmorecomprehensivetheoreticalbasisforpreventionandtreatmentoffootulcers.Keywo

5、rdsDiabeticfoot;UIlcer;Riskfactors;Therapy随着社会经济的发展和人们生活水平、饮食习惯的改变，糖尿病的发病率逐年增高。中国近期一项流行病学研究结果表明，中国的糖尿病患病率已达9.7乳高于世界平均水平6.4%。糖尿病并发症已成为危及人们生命健康的杀手之一。近年来，糖尿病足的危害越来越受到人们的重视，是导致糖尿病患者致残、致死的慢性并发症之一。我国20岁以上人群糖尿病患病率已经超过10%2,约15%以上的糖尿病患者将在其生活的某一阶段发生足部溃疡或坏疽。糖尿病足溃疡的发生使糖尿病患者生活质量降低，住院时作者单位：050017河北省石家庄市，河北医科大学研究生

6、学院（李玲，臧莎莎）；河北医科大学内科教研室河北省人民医院内分泌科（宋光耀）通讯作者：宋光耀，050051河北省石家庄市，河北医科大学内科教研室河北省人民医间延长，给家庭带来沉重的经济负担。因此对糖尿病足溃疡的防治进行综合评价，对于糖尿病患者以及临床医生均具有重要意义。I糖尿病足溃疡的分级在全世界范围内，糖尿病是溃疡的发生率处于上升趋势。在合理管理糖尿病足溃疡患者之前，需要清楚糖尿病足的分级方法。尤其在发展中国家，由于没有专业的足部护理师，因此在糖尿病患者就诊时，临床医师应定期检查患者的足部情况，包括皮肤表面检查以及其他外周神经和外周血管情况的检查。目前，世界范围内主要有3种糖尿病足溃疡分级方

7、法。经典的分级方法是Wagner分级：0级，有发生溃疡的危险因素：1级，表面溃疡，临床上无感染；2级，较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级，深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级，局限性坏疽；5级，全是坏疽。系4。每种分级方法均有其自身的特点。TeraShi等根据亚洲人和高加索人糖尿病发病机制的不同以及亚洲国家缺少足部护理师的现状等问题，提出了一种更符合亚洲人群糖尿病足溃疡的分级体系，即Kobe分级。其根据糖尿病足溃疡的病因分为4级：I级，外周神经病变；11级，外周血管病变；In级，感染；IV级，外周神经病变+外周血管病变+感染。这种分级方法更有利于指导临床医生诊断糖尿病足。2糖尿病

8、足溃疡的危险因素2.1年龄和病程大量研究表明，糖尿病足溃疡的发生率与年龄和病程具有明显的相关性6-8。随着年龄增长和病程延长，糖尿病足溃疡的发生率逐渐增高，且病程越长，其足部病变越严重9。大截肢（踝关节以上）有85.1%发生在60岁以上，其中91.0%的患者病程在10年以上10。男性患者的发病率高于女性，目前具体机制尚不明确，但考虑可能与雌激素对血管系统具有保护作用有关。2.3 血管病变下肢血管病变在糖尿病下肢溃疡的发生发展过程中起着重要的作用。国内一项研究分析了258例2型糖尿病足溃疡患者，结果显示单纯缺血性患者92例,单纯神经性溃疡患者79例,缺血合并神经性溃疡患者87例，提示下肢血管病变

9、是糖尿病足溃疡的主要发病因素3。外周血管病变（PVD）的发病率随年龄增加而升高。有研究提示，75岁的人为20%,而只有25%的PVD患者有症状14-15。糖尿病患者发生下肢血管病变时，运动后由于肢体缺血加重，会感觉肢体沉重甚至疼痛。目前能够较准确地评估下肢血管病变的方法包括多普勒测量踝肱指数（ABD,ABKO.9作为下肢血管病变的诊断标准。有文献报道，如果应用动脉造影确诊了血管病变，那么使用ABl诊断的敏感度为95%,特异度接近100%16。2.4 神经病变周围神经病变是导致糖尿病足溃疡发生最常见的原因之一。神经病变使患者肢体麻木，感受外界刺激与伤害的能力减弱，自我保护能力降低。外周神经病变的

10、发生率随患者年龄及其糖尿病病程的增加而升高。周围神经病变主要通过两种方式导致糖尿病足溃疡发生。一方面运动神经病变影响了足部肌肉的牵引张力，使足部肌肉萎缩，从而改变了足底受压部位，导致足畸形，如爪形趾、锤状趾等。爪形趾趾间关节弯曲，跖骨头突出，这一部位的切应力增加，因此跖骨头是发生溃疡的常见部位之一。另一方面感觉神经受损或丧失，使足部对不合适的鞋袜、异物或热的反应性下降，导致皮肤易破损，形成溃疡。感觉神经病变可以通过S-W单纤丝试验进行评价。如果跖骨表面单纤丝试验不能达到5.07,则有发生足部溃疡的危险。此外，还有深腱反射、振动觉、压力觉、痛觉和两点辨距觉等筛查方法。这些感觉的丧失是足溃疡发生的

11、重要危险因素。2.5 感染糖尿病足溃疡患者易并发皮肤感染。由于高血糖状态使机体免疫力降低，且伤口一旦护理较差，易出现严重的感染。感染是糖尿病足溃疡的独立危险因感染最常见的病原体是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,与其他病原体感染相比较，MRSA感染的患者治愈率低、截肢率和病死率高。MRSA感染的标准治疗方案是应用万古霉素，目前又有一些新的抗MRSA药物问世，即利奈哩胺。2.6 血糖血糖控制较差的患者糖尿病足溃扬发生率较高。BaSit等19发现，血糖控制不良以及糖化血红蛋白（HbA。）较高与糖尿病足溃疡密切相关。国内姜春艳等2对比分析了35例糖尿病足患者与185例非糖尿病足溃疡患者的空腹血糖

12、及HbA,发现糖尿病足组患者两指标均高于非糖尿病足组。MarkUSon等（2发现，与HbA,较低者相比，入院时HbA,较高的糖尿病足溃疡患者伤口愈合时间明显延长。入院时HbA,。水平是糖尿病足住院患者截肢的独立危险因素2。高血糖的长期刺激促进血管内皮细胞凋亡，同时产生大量终末糖基化产物，从而导致血管壁增生，管腔狭窄，加速闭塞性动脉硬化症形成以及神经病变的发生，加之高血糖易诱发感染，使溃疡不易愈合。美国糖尿病协会推荐将HbA,o控制在7.1%以下，而对于有并发症的患者要进行个体化调整。2.7 血脂血脂升高造成下肢血管动脉粥样硬化。大量脂质侵入血管壁使动脉基底膜增厚及血管腔狭窄，收缩期阻力指数增大

13、，引起内源性凝血因子增加，易形成血栓2,导致糖尿病足溃疡。血脂升高的2型糖尿病患者更易发生管腔狭窄，使肢体远端血供明显减少，加剧局部缺血从而加重足部溃疡。美国糖尿病协会推荐使用低密度脂蛋白胆固醇评价血脂的控制和治疗情况，并认为低密度脂蛋白胆固醇100mgdl,高密度脂蛋白胆固醇50mgdl,三酰甘油150mg/dl的成年人处于低风险。2.8 血压国内有研究显示收缩压升高是糖尿病足溃疡发病的独立危险因素20o国外一项前瞻性研究也发现糖尿病足溃疡组收缩压明显高于非糖尿病足溃疡组，而两组的舒张压却无差异26。持久的高血压导致动脉壁弹性减弱、顺应性下降、内膜厚度增加、内皮细胞损伤，同时内皮细胞生成一氧

14、化氮减少或其生物利用度下降，从而加速了动脉粥样硬化的形成。内皮细胞破坏使血管自身调节受损，足部血CmtmnrriPn&ta“InJfDl7tMl2.9 吸烟吸烟是糖尿病足溃疡发生的独立危险因素。国外一项研究表明，糖尿病足溃疡的发生随着吸烟量的增加而升高”）。非吸烟者糖尿病足溃疡发生率为10.3%,有吸烟史但现已戒烟的患者糖尿病足溃疡发生率为IL9%,有吸烟史且目前亦吸烟者发病率为15.8%。与不吸烟糖尿病患者相比，吸烟的患者截肢的概率增大28。国内有研究也显示吸烟是糖尿病足早期重要的独立危险因素2-30。Facchini等31发现在一组有6年吸烟史但并没有糖尿病的人群中吸烟情况与胰岛素抵抗密切

15、相关。吸烟产生的一氧化碳和氟化物抑制了正常的组织代谢，同时烟草中的尼古丁刺激了肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，使血管收缩、痉挛，从而造成组织缺血缺氧；组织灌流量减少使糖尿病患者易发生足部溃疡，且溃疡一旦发生便不易愈合。2.10使用胰岛素有些研究发现，使用胰岛素的糖尿病患者足部溃疡的发生率明显高于使用口服药物或仅饮食控制血糖的患者。因为胰岛素的使用预示着糖尿病病情严重，如出现神经病变等并发症。然而，White等32）19972001年间对卡罗莱纳南部1017例糖尿病患者潜在的危险因素进行分析发现，使用胰岛素的患者比未使用的患者更倾向于进行定期的足部检查。目前，临床上对糖尿病患者主张早期使用胰岛素，

16、将血糖控制在理想水平，再进行治疗效果评估。因此无论是使用胰岛素控制血糖，还是应用口服药物或饮食运动调节血糖的糖尿病患者，临床医生均应给予重视，防止足部溃疡的发生。2.11足部的生物力学作用足底脚月氐形成所导致的足底局部压力增高是糖尿病足溃疡发生的独立高危因素。临床上足部好发溃疡的区域有足底中部、足跟外侧、足跟内侧、第二跖骨、大拇趾，而这些部位正是期施好发部位。脚版多由于足底长期受力不均匀，导致局部压力增高，形成增厚的结缔组织，同时角化细胞的活性增强，在足底局部形成质地坚硬的骈月氐体34,通常鞋袜不适可造成足底局部过度受压，形成肺胭。国外一项研究对足底压力异常增富的糖尿病患者进行了为期30个月的随访，发现35%的患者出现足底溃疡，而足底压力正常的患者无例发生溃疡35。