糖尿病与代谢综合征临床研究新概念.docx

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1、263全科医疗专题研讨【编者按】糖尿病是一种严重危害人类健康的重大非传染性慢性疾病，其并发症更是致残、致死的重要原因。新近研究对蛇尿病发病学及其相关因素的新理念，糖尿病治疗达标新认识及治疗达标新策略等已达成共识。针对我国糖尿病及其并发症的高患病率、低知晓率、低达标率、高危害性及其带来的沉重的社会经济负担的现状，为提高临床医师对糖尿病及其并发症的诊断意识及诊疗水平，本刊特邈请了河北工程大学医学院内分泌科张瑞辉主任、河北医科大学第三医院的王战建教授等对国标糖尿病联盟代谢综合征最新全球共识定义及2型糖尿病治疗达标新策略、新技术等进行介绍，以飨读者。糖尿病与代谢综合征临床研究新概念张琏辉【关罐词】糖尿

2、病；代谢综合征【中图分类号】R5B7.11文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2006)04-0263-02I箫尿病前期和精尿病的诊断标准1.1糖调节受损糖尿病前期状态糖调节受损(impairedglucoseregulation,IGR)是指正常糖代谢和糖尿病之间的中间状态，或指任何一种类型糖尿病发病过程中的中间阶段。根据空腹和负荷后血糖值，糖调节受损可分为空腹血糖受损(impairedfastingglucose,IFG)和糖耐量受损GnlPairedglucosetolerance,IGT)01997/2003年美国糖尿病学会(American)DiabetesAssociat

3、ion,AD)和1999年WHO诊断标准中，将IFG与IGT合称为IGRjGR亦被称之为“糖尿病前期状态”。IFG与IGT分别反映基础状态下及糖负荷后的血糖调节功能受损，二者均存在胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌缺陷，但IFG与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗显著相关，而IGT与外周组织(脂肪、肌肉等)胰岛素抵抗和胰岛B细胞早时相分双缺陷关系更密切。由此表明，以空腹血糖(FPG)划分的IFG人群和以75g糖负荷后2h血糖(2hPG)划分的IGT人群的血糖增高机制并不完全一致，所以，单纯IGT和单纯IFG代表血糖调节受损人群中两个不同的亚组。对IGR的认识及划定诊断切割点近年有诸多变迁，1999年W

4、Ho专家委员会正式采纳了IFG的定义1,指出IFG的标准是空腹血糖(FPG)6.6.9mmolL,如果做OGTT贝吃hPG7.8mmolL,此状态是介于糖尿病患者和正常人之间的“非糖尿病的空腹高血糖状态”。IGR阶段包括：单纯空腹血糖受损即6.1rnmol/LFPG7.0unolL;单纯性糖耐量减低即75g葡萄糖负荷后，7.8mmolL2hPGll.1mmol/L以及混合性糖耐量减低(IFG+IGT)。2003年11月，ADA再次修订IFG的诊断切割点，将其下限由原来的N6.1mmol/L下调至25.6mmol/Lo新的IFG诊断切割点主要基于多个种群受试者研究，研究表明，在人群中以2hPG诊

5、断IGR和前瞻性预测糖尿病发病，相应最理想的FPG下限切割点为5.25.6mmol/L。多项研究表明，IFG无论是以6.1mmol/L还是5.6mmol/L为诊断切割点，合并心血管疾病的危险因素均显著增加，但是，单纯IFG预测心血管事件和心血管死亡的能力低于单纯IGT和IFG/IGT人群。1.2 糖尿病(DM)的诊断标准1997年ADA建议将糖尿病的FPG诊断切割点从27.8mmolL(140mgdl)下调至27.0mmolL(126mgdl),同意原有的有糖尿病症状者随机血糖211.1wolL(200mgdl)的诊断条件，建议放弃OGTT试验作为糖尿病的诊断方法。1999年WHo专家委员会正

6、式采纳了ADA的下调糖尿病FPG诊断切割点，但是强调OGn试验在糖尿病诊断中的重要性，建议需要者做OGTT试验。糖尿病完整的诊断标准是IL(I)有糖尿病症状者随机静脉血浆血糖21LlmnOI/L(200mgdl)；(2)无糖尿病症状者FPGe7.0mmol/L和(或)0GTT2hPGll.1rnolL0以上标准必须在非应激状态下，不同日重复2次。至今各国仍在使用此标准。有研究显示，强化血糖控制较常规血糖治疗对微血管病变有显著的防治作用，以目前的诊断标准作为治疗达标的控制目标，对延缓糖尿病的并发症至关重要。有研究表明，糖尿病阶段包括：单纯空腹高血糖(isolatedfastinghypergly

7、cemia,IFH),即FpGN7.0rnolL但2hPG11.1mmol/L；单纯负荷后高血糖Gsolatedpostchallengehy-PerglycemiatIPH)即FPG7.0mmol/L,但75g葡萄糖负荷后2hPGll.1mmol/L以及二者兼有(combinedHyperglycemi-a,CH)的混合性高血糖3种状态。1.3 餐后高血糖及其重要意义餐后高血糖(PPG)是指正常餐或试验餐后血糖水平超过正常范围；负荷后高血糖是指OGTT试验后血糖水平超过正常范围。研究显示，人体餐后食物的消化需56h,故普遍认为，餐后2h可以大致反映进餐后的血糖峰值。诸多临床研究表明，其临床意

8、义主要有以下几方面：(D餐后血糖可以更敏感地反映糖代谢紊乱：餐后血糖升高是2型糖尿病最早期的葡萄糖代谢失衡，与空腹高血糖相比，餐后高血糖出现早，峰值高，更易于检测。有研究证实，单用IFG会使IGT/DM患者漏诊多达60%75乐以餐(负荷)后血糖作为诊断指标，可使更多的IGT/DM患者得到及时诊断。(2)餐后高血糖/IGT是2型糖尿病的危险因素之一：大量临床研究显示，IGT人群的DM累计发病率达4.7%64.3%,IGT干预可使DM发病相对危险下降24.0旷87.8%。(3)餐后高血糖是重要的心血管危险因素：研究表明，OGTT2hPG与颈动脉中膜厚度进展密切相关；餐后高血糖通过氧化应激、血栓形成

9、和黏附分子表达及C反应蛋白的上调，加重内皮功能失调，促进动脉硬化病变的发生发展。因而，餐后高血糖可有效预测心血管事件及死亡危险。(4)餐后血糖是血糖全面控制的重要组成部分：有研究证实，餐后血糖可以很好地预测HbAIe,而HbAi。是糖尿病微血管病变的危险因素，因而，控制餐后血糖意义重大。(5)餐后高血糖在2B1妊娠糖尿病诊断中至关重要：2004年ADA关于妊娠糖尿病的指南强调，妊娠糖尿病的诊断必须依据OGTT试验。在OGTT治疗及监测中，餐后血糖的控制更为重要而严格。1.4胰岛素抵抗与胰岛素抵抗珠合征胰岛素抵抗（IR）及胰岛B细胞功能异常是2型糖尿病发病的基本环节。胰岛素抵抗不仅引起血糖的异常

10、，同时与高血压、血脂异常、肥辟、高凝状态、高尿酸血症等密切相关。由于上述代谢异常出现的中心环节及共同的发病机制是胰岛素抵抗，故被称之为“威岛素抵抗综合征”，即“代谢综合征”。胰岛素抵抗综合征是指在胰岛素抵抗基础上继发的糖、脂肪代谢异常和由此产生的相关疾病和症状。2国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义2005年4月1316日，国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesfederation,IDF）在德国柏林召开了第一届国际糖尿病前期暨代谢综合征会议，由国际专家组成的IDF共识委员会经过充分的证据回顾和讨论，在WHo和ATPHIl定义（美国成人胆固醇教育计划成人组第3次报告）的基础

11、上达成共识，并颁发了代谢踪合征（MS）的全球共识定义。IDF代谢综合征全球共识定义包括“临床实用定义”部分和为研究而制定的“白金标准定义”部分。2.1用于临床工作的IDF代谢综合征全球共识定义2根据【DF定义，确认一个个体是否为代谢综合征，必须具备：（1）中心性肥胖：在欧洲裔人种中定义为男性腰围294cm.女性腰围280cm.其他人种果用种族特异性的腰围切点（见表1）（2）另加下列4项因素中任意2项：三酰甘油（TG）水平升高：150mg/dl（1.7r三olL）,或巳接受针对此脂质异常的特殊治疗；高密度脂蛋白胆固薛（HDL-C）水平降低：男性40mg/dl（1.03r三olL）,女性50mg/

12、dl（1.29mmolL）或巳接受针对此脂质异常的特殊治疗；血压升高：收缩压N130mmHg（lr三Hg=O.133kPa）或舒张压N85mmHg或此前已被诊断为高血压而接受治疗；空腹血糖升高：空腹血糖2100mgdl（5.6mmolL）,或已诊断为2型糖尿病者。如果空腹血糖2100mdl（5.6三olL）,则强烈推荐行葡萄糖耐量试脸（OGTT）：但OGrr在诊断代谢缔合征时并非必需。2.2 用于代谢综合征研究的“白金标准定义2为了进一步对代谢综合征各相关异常病因与发病机制的深入研究，IDF制定了代谢指标研究部分的“白金标准”定义。（1）体脂的异常分布：全身性脂肪分布（双能X线方法）；中心性脂

13、肪分布（计算机X线断层扫描/核檄共振方法）；脂肪组织的生物标记：瘦素、脂联素；肝脏脂肪含量（氢质子磁共振波谱方法）。（2）致动脉硬化的血脂异常（高TG,低HDL之外的指标）：Apo-B（或非HDL-C）,小的LDL颗粒。（3）血糖异常：OGTT检测。（4）胰岛素抵抗（空腹血糖增高之外的指标）：空腹胰岛素/胰岛素原水平；HOMA-IR;微小模型法测定的质岛素抵抗；游离脂肪酸增高（空腹或OGTT过程中）；钳夹法中的M值。（5）血管调节异常（除高血压外）：血管内皮功能异常的测定；微量白蛋白尿。（6）促炎症状态：增高的高敏C反应蛋白和血清淀粉样蛋白：增高的炎症细胞因子（如肿瘤坏死因子、白介素-6）；血

14、浆脂联素水平下降。（7）促凝血状态：纤溶性因子，凝血性因子。（8）激素：垂体-肾上腺轴。表I不同人种特异性的不围切点国家或人种性别腰闱切点*欧洲裔人*南亚洲人4中国人日本人性性性性性性性性男女男女男女男女m mmmmmm*ln C CCCCCCnC 5 0 0 0 0 0 5 0 8 9 8 9 8 8 9 2 2 Ad 2南美和中美裔人应用南亚洲人的标准直到有更特异的数据撒哈拉以南非洲人应用欧洲高人的标准直到有更特异的数据东地中海及中东人应用欧洲高人的标准直到有更特异的数据注：”在美国ATPIHl中的切点（男性102cm;女性88Cm）很可能在临床上被继续使用：一基于中国、马来西亚及亚洲-印

15、度人群研究：*今后在欧洲裔人群中的流行病学研究中，为了能更好的比较，建议同时采用欧洲及北美的腰围切点来统计代谢综合征患病率；*原文如此2.3 IDF关于代谢综合征的治疗建议22.3.1 初级干预即提倡健康的生活方式，包括适当的热量限制（第1年体重降低5%10%）；适当增加运动量：改变饮食结构。2.3.2 二级预防对于初级干预效果不显著和处在心血管疾病高危状态的个体，则可能需要药物治疗。目前针对代谢琮合征的各个组分进行的治疗，主要通过降低与之相关的危险来全面降低其对心血管和糖尿病危险性总的影响。（D调节致动脉硬化的血脂异常：治疗目标是降低三酰甘油及LDL-C.升高HDL-Co常用贝特类药物改善所

16、有致动脉硬化的血脂异常，他汀类药物降低所有包含Ap。-B的脂蛋白并使LDL-C和HDL-C的治疗水平达标。贝特类和他汀类药物联合应用，可能会产生副作用。（2）血压增高：当血压2140/90mmHg时，应接受治疗；如果患者合并糖尿病，血压2130/80nunHg即应开始降压治疗。可选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂。（3）膜岛素抵抗和高血糖：有研究证实，双胭类、喙哩烷二酮类、阿卡波糖和奥利司他可预防或延迟糖尿病的发生。2. 4未来的研究领域代谢综合征的病因 最佳和最具有预测效应的代谢综合征定义或其组分 血压与代谢综合征其他组分间的关系 危险因素间的不同聚集方式与心血管病变结局之间的关系 代谢综合征各组分的简便和复杂评价