疫情期间师生员工出行备案表.docx

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疫情期间师生员工出行备案表学校（单位盖章）备案时间：年月日单位负责人（签字）出行人员姓名：类别（教职工/学生）：出行事由外出时间返回时间风险排查（包括出发前本人14天行程轨迹、14天健康状况、目的地风险等级及涉疫情况）行程轨迹出发地、目的地、前往交通方式、住宿地点、活动地点、返回交通方式等中途防护（包括车辆防护、安全管理、风险防控、个人防护等）1、2、驻地管理（包括封闭管理、风险防控、个人防护等）1、2、返回管控（包括核酸检测证明、点对点回家情况、属地管控措施）1、2、中心校/区直学校意见负责人签字：时间：年月日教育局意见负责人签字：时间：年月日后附：1、个人出行申请报告（含身份证号、联系方式、学生监护人联系方式等）;2、个人外出承诺书；3、外出活动安排表；