江阳邻玉长海润滑油有限公司“3·18”一般火灾事故调查报告.docx

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1、附件1一、起火建筑及事故相关单位情况2（一）涉事厂区概况2（二）起火建筑情况4二、事故发生经过、应急处置及评估情况7（一）事故发生经过7三、直接原因9（一）起火时间认定9（三）起火点认定12（四）起火直接原因认定14四、间接原因15（一）企业消防安全责任制落实不到位15（二）擅自改变建筑使用性质16（三）电气线路敷设不符合技术标准16（四）报警不及时，初期火灾扑救不力17五、相关单位履职调查情况17()彳口17(二)邻玉街道办事处18六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议19()1(二)有关地方政府、有关部门人员19（三）其他问责建议19七、事故主要教训19（一）“红线”意识树立不牢19（

2、二）监管责任有扶失20（三）企业主体责任落实不到位20（四）小微企业消防安全风险突出21（五）应急处置能力不足21八、事故防范措施建议21（一）切实筑牢各级干部底线思维21（二）健全完善安全生产责任体系21（三）集中抓好消防安全重大事故隐患专项整治22（四）加强基层应急能力建设22江阳邻玉长海润滑油有限公司“348”一般火灾事故调查报告2023年3月18日7时41分许，位于泸州市江阳区邻玉街道迎宾路262号的泸州长海润滑油有限公司发生一起火灾事故,过火面积约2550平方米无人员伤亡，直接经济损失905297元。事故发生后，江阳区委区政府高度重视，有关领导立即作出指示，要求全力灭火抢险，保护人民

3、生命和财产安全，查清火灾事故原因，举一反三，吸取教训。江阳区委区政府立即组织人员赶赴现场，指挥事故救援、善后处置工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规规定，2023年3月29日,江阳区政府成立了区应急管理局局长周锐任组长，区应急管理局、区消防救援大队、区公安分局、区经济和信息化局、区总工会以及邻玉街道办事处派员组成的江阳邻玉长海润滑油有限公司“318一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委同步开展事故调查相关追责问责工作，邀请区检察院派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作。调查组

4、通过现场勘查、物证检验、监控视频分析、资料调阅、人员问询、综合分析等措施，查明了事故经过、发生原因和直接经济损失，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，以及事故防范措施和整改建议。经调查认定，江阳邻玉长海润滑油有限公司“318”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。一、起火建筑及事故相关单位情况（一）涉事厂区概况起火建筑所在厂区位于泸州市江阳区邻玉街道迎宾路262号，该厂区厂房始建于1984年，建造初期为泸州玉潭曲酒厂厂房，属国营企业，后因改制被四川泸州交通机械厂收购，改为交机厂技工学校。90

5、年代末，四川省泸州交通机械厂与香港慰景企业合资，成立合资企业。2002年，四川省泸州交通机械厂整体改制，资产闲置。2014年2月24日，四川省泸州交通机械厂因拖欠首钢贵阳特殊钢有限责任公司货款一案，由隆昌县人民法院判决,将该厂区判给曾祥林（曾祥林身患癌症现居四川内江，委托钟柱伦代理其相关事宜卜该厂区现有7栋厂房（仓库），均为单层砖木结构；另有1栋宿舍楼，1栋办公楼，为多层砖混结构。目前，该厂区总计6家公司入驻，分别是：泸州邦林液压有限责任公司、泸州橄俯商贸有限公司、泸州长海润滑油有限公司、泸州卡兰素环保科技有限公司、泸州市江阳区世平塑料制品加工厂、泸州富泽包装制品有限公司。厂区无自动消防设施，

6、仅厂区大门处设有一个室外消火栓。图1起火建筑事故前俯视图（数据来自高德地图）图2起火建筑事故后无人机拍摄俯瞰图（二）起火建筑情况火灾造成泸州长海润滑油有限公司、泸州卡兰素环保科技有限公司所在厂房、泸州橄俯商贸有限公司部分厂房烧毁（过火区域为图1阴影线条所标区域），过火面积约2550平方米，过火区域的建筑物均为单层砖木结构的厂房（仓库卜图3起火建筑平面布置图（三）相关单位基本情况1.泸州长海润滑油有限公司（1）注册经营情况。公司位于泸州市江阳区邻玉街道迎宾路262号，坐西南朝东北社会信用代码:915105026627524122；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：泸州市江阳区邻玉村4

7、组；法定代表人：雷少华；注册资本：100万元；成立日期：2007年5月25日；经营范围：销售润滑油、润滑脂、橡胶油、变压器油、粗白油、橡胶增塑剂、导热油等。（2）产品及分装工艺。泸州长海润滑油有限公司主要经营产品有润滑油和橡胶增塑剂。润滑油分为代理润滑油成品和非代理润滑油成品，其中代理润滑油成品包含统一润滑油成品、东风嘉实多润滑油成品、源根润滑油成品等，这些成品直接由上游公司通过物流公司发货到泸州长海润滑油有限公司入库储存。非代理润滑油成品由泸州长海润滑油有限公司购买不同公司润滑油后通过槽车运至公司，分装成桶，再贴牌销售。橡胶增塑剂成品同样通过槽车泵送入罐后分装贴牌入库储存。（3）配电接入情况

8、。该公司共有2个仓库，1号仓库（油罐区和分装区）紧邻泸州市江阳区世平塑料制品加工厂，其电力线路由泸州市江阳区世平塑料制品加工厂配电箱引出，用电计量也由江阳区世平塑料制品加工厂电表计量。泸州长海润滑油有限公司2号仓库（包含办公场所）紧邻泸州卡兰素环保科技有限公司，其电力线路由泸州卡兰素环保科技有限公司配电箱引出，用电计量也由泸州卡兰素环保科技有限公司电表计量。调查组通过多次现场勘察、调查询问和综合分析后认定，泸州长海润滑油有限公司储存的油品均不在危险化学品目录内，不属于危险化学品。图4起火相关建筑物料存放图2 .泸州卡兰素环保科技有限公司。公司成立于2014年12月17日，统一社会信用代码：91

9、510502323407120D;法定代表人为胡孝英田。该公司成立之初主要生产车用尿素和车用防冻液；2021年后因生产成本较高，考虑环保、人工等因素放弃生产，改为在四川泸天化股份公司直接购买成品车用尿素，由泸州卡兰素环保科技有限公司分装后，泸州长海润滑油有限公司负责销售。3 .泸州市江阳区世平塑料制品加工厂。公司位于泸州长海润滑油有限公司东南侧，与泸州橄俯商贸有限公司仓库共墙。成立于2017年3月7日统一社会信用代码92510502MA622RQC8U；经营者：彭世平；经营范围：加工、销售塑料制品。口泸州卡兰素环保科技有限公司法定代表人胡孝英与长海公司法定代表人雷少华是夫妻关系。2泸州市江阳区

10、世平塑料制品加工厂以彭世平的名义注册，实际控股人为长海公司法定代表人雷少华。4.泸州橄俯商贸有限公司。公司成立于2016年5月10日，地理位置位于泸州长海润滑油有限公司东北侧（对面），部分车间毗邻泸州卡兰素环保科技有限公司。统一社会信用代码：91510502MA6225AH71,法定代表人：胡朝明，注册资本10万元，经营范围：食品、日用品、百货陶瓷制品、玻璃制品。二、事故发生经过、应急处置及评估情况（一）事故发生经过经过调查走访、观看监控视频得知，3月17日晚（火灾事故发生前一天），泸州长海润滑油有限公司无人员施工作业，直至事故发生，公司除厂区值守人员外，无其他人员。3月18日上午7时40分许

11、，泸州富泽包装制品有限公司负责人贺泽刚和厂区值班室的胡廷文等人相继发现泸州长海润滑油有限公司库房屋顶开始冒烟，他们随即通知厂区电工王时强、泸州长海润滑油有限公司负责人雷少华。通过调取现场监控视频显示：7时34分37秒，视频中出现第一个路过泸州长海润滑油有限公司仓库大门的人，该路人手持手机，低头走路通过，未发现异常。7时38分许，一名女子开车进入泸州橄俯商贸有限公司，未发现异常。7时40分25秒，泸州长海润滑油有限公司仓库内部首次出现弧光。7时43分31秒，泸州长海润滑油有限公司仓库再次出现弧光，持续时间约两秒；7时44分12秒，胡廷文发现仓库内异常，随即出现明火。（二）应急处置及评估1 .应急

12、处置。火灾发生后，泸州橄俯商贸有限公司、泸州富泽包装制品有限公司等企业在场人员采取了断电措施，并电话通知事故公司负责人。3月18日7时48分许，泸州市消防救援支队指挥中心接到报警，随即调派驰骋路消防救援站、大件路特勤消防站、江阳南路消防救援站、摇翔路消防救援站等8个消防救援站、33台消防车、150余名指战员赶赴现场。7时50分许，邻玉街道办事处值班室接到报告称泸州长海润滑油有限公司发生火灾，邻玉街道办事处立即启动了相关应急预案。区委区政府有关区领导接报后立即赶赴现场，组织成立现场指挥部，统筹指挥调度应急处置工作，整合救援力量，保障救援工作安全有序高效进行。市区消防、公安、应急、环保、经信、商务

13、、交通等相关部门按照指挥部统一调度安排参与应急处置工作。9时35分许，火势得到控制。11时20分许，现场明火被扑灭。2 .舆情引导发布。现场指挥部将现场救援和舆情应对同部署同安排，第一时间监控舆情动态，坚持实时发声，根据媒体关注情况和网上舆情动态，由消防救援机构及时发布情况通报，回应社会关切的问题。3 .应急处置评估。事故发生后，失火企业初期火灾处置效果差，未落实应急值守人员，应急救援力量缺失。属地街道应急队伍集结缓慢，现场处置能力不足，未能实现“打早打小，消防救援队伍响应迅速，从接警到赶赴现场用时15分钟，实现第一时间控制火势、减缓蔓延，确保了西南面距离起火点仅8米的5栋厂房安全，实现了相邻

14、3栋厂房、1栋宿舍楼、1栋办公楼“零”损伤和救援人员“零”伤亡。区级有关部门及属地街道按照现场指挥部安排部署开展应急处置工作，未造成人员伤亡、财产损失扩大和环境污染事件。消防、属地街道积极开展事后隐患排查和群众安抚工作，及时消除次生事故隐患，保障生产生活安全有序恢复O三、直接原因（一）起火时间认定1.报警记录显示，最先报警时间为2023年3月18日07时48分26秒。2 .视频监控显示，视频监控时间2023年3月18日07时40分25秒（北京时间2023年3月18日7时41分27秒），泸州长海润滑油有限公司润滑油成品储存库房区域内出现连续高频闪光现象（见图513 .电能表（出厂编号：00004

15、5642590）过流记录显示，最近一次过流记录是2023年3月18日7时41分43秒（北京时间2023年7时41分30秒）（见图6卜综上，认定此次火灾起火时间为2023年3月18日7时41分。（二）起火部位认定1 .经现场目击证人证实，起火部位为泸州长海润滑油有限公司润滑油成品库房区域内。2 .视频监控显示，泸州长海润滑油有限公司润滑油成品库房西部区域出现火光（见图7卜综上，认定此次火灾起火部位位于泸州长海润滑油有限公司润滑油成品库房西部区域。图5首次出现爆闪时视频监控截图E已米JHHl三c3ttfgcesi5-11!EetMKTtn可SiiMiet二室Pu切gti3SB三“小王对EW-n.R(tr上呈EMt台七*:电卫-xm三WRaMtwtas三三nMtr3no)次立加工耐txCEftU氏mz6二战研:y叼槌穴*CHiHn疆ENZq分彩