江苏天生源新型建材有限公司“3·28”机械伤害事故调查报告.docx

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1、江苏天生源新型建材有限公司“328机械饬害事故调查报告2022年3月28日21时许，江苏天生源新型建材有限公司在生产过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，受吁胎县人民政府委托，由县应急管理局牵头,县公安局、县监委、县总工会、马坝镇政府等有关部门和镇街组成江苏天生源新型建材有限公司“328”机械伤害事故调查组，展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问当事人后，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和

2、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。具体情况如下：一、基本情况（一）事故单位概况江苏天生源新型建材有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人独资），住所：淮安市吁胎县观音寺丁塘村；统一社会信用代码：91320830MAIP6D5U7N；注册资本：1000万元整；经营范围：煤砰石、淤泥、污泥、工业粉尘、大宗固废、建筑垃圾研磨处置及综合利用，仿古建筑砖、免烧砖、陶粒砌块生产及销售；法人代表：李柱保。现有工人30人，厂区占地36亩（另有场地56.6亩），土地从马坝镇九里村苏庄组和牟庄组租赁（土地性质为工业用地），年租金5.6万元，主要从事建筑砖、陶粒砌块生产及销售。该

3、公司前身为吁胎县观音寺一元砖厂，成立于2006年7月21日，原法人代表刘兰英于2017年6月12日将肝胎县观音寺一元砖厂名称变更为江苏天生源新型建材有限公司，并于2019年1月18日，将100%股权以1760万转让给李柱保，2019年8月1日，公司法人代表变更为李柱保。（二）事故有关人员情况李柱保，男，身份证：35018219*30,住址：福建省长乐市玉田镇琅峰村*号，系江苏天生源新型建材有限公司法定代表人。郑建仲，男，身份证：35018219*13,住址：福建省长乐市营前码头村*号，系江苏天生源新型建材有限公司安全员。李柱敏，男，身份证：35018219*56,住址：福建省长乐市玉田镇琅峰村

4、*号，系江苏天生源新型建材有限公司晾晒车间车间主任。林宝茂，男，身份证：35012619*13,住址：福建省长乐市首占镇塘屿村*号，系江苏天生源新型建材有限公司晾晒车间工人。魏中香（死者），男，身份证：32083019*11,住址：吁胎县观音寺镇丁塘村*号，系江苏天生源新型建材有限公司晾晒车间工人。（三）事故现场勘查情况该公司晾晒车间窑车操作工林宝次在操作分运转坯窑车自南向北运行过程中，将提前来上班、私自进入分运转坯作业区的魏中香挤压致伤，后送吁胎县第二人民医院经抢救无效死亡。调查组人员现场调查发现该公司生活区与生产区没有隔开，晾晒车间四周未封闭管理，窑车周边未设置防护栏，车间没有设置安全警示

5、标志。晾晒车间共有分运转坯窑车180余台，事故发生时魏中香在相邻2台窑车中间位置，事发处窑车轨道下方有一台顶板损坏的地爬车，地爬车表面有血迹，地爬车下方坑道内有长约1.5米血迹，现场没有其他物品。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过及应急救援情况2022年3月28日21时许，江苏天生源新型建材有限公司晾晒车间窑车操作工林宝凌发现分运转坯窑车在自南向北运行过程中受阻，就到前面察看，发现窑车中间夹着一个人，于是立即打电话给车间主任李柱敏，21时08分李柱敏接到林宝次的电话，赶往事发地点，同时打电话通知安全员郑建仲，李柱敏看见魏中香被夹在两台窑车中间，脸朝外，面部发黑，嘴部流血

6、，立即组织十几个工人将窑车逐节移动后，将魏中香抬出来放在地面，当时还有脉搏。21时24分郑建仲拨打了“120”急救电话，过了十几分钟，救护车到达现场，医护人员把伤者魏中香抬上急救车，22时24分郑建仲在急救车上拨打了“110”报警电话。魏中香在吁胎县第二人民医院经抢救无效死亡。（二）事故善后处理情况接到事故报告后，县应急管理局主要负责人第一时间赶赴现场处置，并向县政府、市应急管理局报告。马坝镇党委、政府主要领导，靠前指挥，立即成立事故现场处置组、人员救治组、舆情稳定组、家属善后组等四个应急处置工作组，连夜开展工作，死者遗体于次日（3月29日）凌晨1时30分送到殡仪馆。2022年3月29日，江苏

7、天生源新型建材有限公司与魏中香家属达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属124.6万元，死者遗体己火花、安葬，善后处理工作结束。三、事故人员伤亡及直接经济损失事故造成1人死亡，直接经济损失124.6万元。四、相关部门和单位履职情况（一）县应急管理局履职情况县应急管理局作为全县工贸企业安全生产行业监管部门，2022年2月7日向各工贸企业下发了关于做好节后复工复产期间安全生产防范工作的通知，2022年2月22日印发了2022年全县冶金等工贸行业安全监管工作要点的通知（肝应急202211号）。该局2021年9月开展了全县安全生产服务月“家家到”活动，专门到江苏天生源新型建材有限公司宜贯安全生产法，并组织该

8、公司安全员郑建仲参加全县安全生产法宣贯暨安全生产业务培训考试。2019年8月30日和2021年8月30日分别对该公司执法检查1次，各发现问题4项、3项，全部跟踪复查落实了整改工作，并对该公司严重违法条款进行了立案查处。（二）马坝镇属地责任履职情况作为属地管理的地方政府，马坝镇负责承担辖区内生产经营单位安全生产工作的属地监督管理职责，主要工作为对企业做好安全生产宣传教育工作，开展安全生产检查，排查隐患，督促企业做好整改工作和督促企业落实安全生产主体责任等。在领导班子分工中明确了党委委员、政法委员吕进同志分管安全生产工作（马委发20222号），设立了安全生产监督管理办公室（马发20209号），明确

9、了周秉谦同志为安全生产科员（马委发20228号）。2021年12月24日马坝镇安委会制定了马坝镇2022年元旦、春节期间安全生产检查实施方案（马安发202132号），根据该方案分工，工贸企业安全生产检查由经济发展局负责，经济发展局未按照方案分工对镇工业园区以外企业检查做到全覆盖，未对江苏天生源新型建材有限公司开展安全检查。党委委员、副镇长李瑞中是牵头领导，经济发展局副局长梁家斌是直接责任人。五、事故原因和性质（一）直接原因魏中香安全意识淡薄，在不是自己上班时间内进入车间，且擅自进入分运转坯作业区，致其被正在运行中的前后分运转坯窑车夹伤，造成机械伤害，是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1

10、.江苏天生源新型建材有限公司未有效落实和遵守安全生产管理制度；企业未建立健全并落实安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；没有告知从业人员作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，劳动防护不到位；生产车间未实行封闭式管理，未设置安全警示标志。2 .江苏天生源新型建材有限公司安全教育培训严重缺失，职工安全意识淡薄。未依照中华人民共和国安全生产法第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经

11、安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定，企业主要负责人未取得安全培训合格证，未按规定开展岗前安全生产教育培训，导致部分员工安全生产意识淡薄，未掌握相关岗位生产安全防范知识和技能，工作中出现忽视生产安全、冒险违规作业的行为。3 .江苏天生源新型建材有限公司违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的规定，未有效开展事故隐患排查治理工作，企业主要负责人对安全生产工作不重视，作业现场安全检查工作开展不力，未能发现和消除生产车间未实行封闭

12、式管理及窑车周围没有防护栏杆这一事故隐患。综上所述，本起事故是作业人员安全意识淡薄、事发单位安全管理不到位、监管缺位造成的生产安全责任事故。事故等级为一般事故。六、对事故有关责任单位及人员的处理建议（一）事故责任人员的处理建议1 .魏中香，男，江苏天生源新型建材有限公司晾晒车间分运转坯窑车操作工，安全意识薄弱，擅自进入分运转坯作业区，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。2 .李柱保，男，江苏天生源新型建材有限公司法定代表人，未认真落实安全生产主体责任，在落实本单位安全生产责任制、执行本单位安全生产规章制度、督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等方面，

13、未能认真履行安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由肝胎县应急管理局按照安全生产法第九十五条处理。3 .郑建仲，男，江苏天生源新型建材有限公司安全员，未按规定组织本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患不力，涉嫌犯罪，建议移交吁胎县公安局处理。4 .李柱敏，男，江苏天生源新型建材有限公司晾晒车间车间主任，安全巡查不到位，涉嫌犯罪，建议移交吁胎县公安局处理。5 .林宝凌，男，江苏天生源新型建材有限公司晾晒车间分运转坯窑车操作工，安全意识淡薄，在操作过程中未尽到注意义务，涉嫌犯罪，建议移交吁胎县公安局处理。（二）事故单位的

14、责任认定及处理建议江苏天生源新型建材有限公司安全生产责任制落实不到位、安全生产管理制度形同虚设，安全教育培训严重缺失，事故隐患排查治理工作不彻底，对事故发生负有责任，建议由肝胎县应急管理局按照安全生产法第一百一十四条处理。七、事故防范措施建议1 .江苏天生源新型建材有限公司要加强对生产作业现场的安全管理，要进一步加强安全生产教育和培训，有效组织认真开展对生产作业现场的安全检查，有效落实安全各项规章制度及操作规程，确保安全生产，防止类似事故再次发生。2 .江苏天生源新型建材有限公司应深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，立即全面开展企业事故隐患排查和治理工作，切实消除作业现场存在的各类生产安全事故隐患，将隐患排查治理情况以书面报告的形式上报县应急管理局。3 .县应急管理局、马坝镇要深刻剖析事故教训，树立安全发展理念，认真履行安全生产行业监管、属地监管职责，按照“四不放过原则”认真处理本起事故，举一反三，加大对各类生产经营单位安全隐患的排查力度，强化精准执法，切实压降此类生产安全事故的发生。江苏天生源新型建材有限公司“328”机械伤害事故调查组2022年4月21日