厦门市职工医疗保险实施细则.docx

《厦门市职工医疗保险实施细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《厦门市职工医疗保险实施细则.docx（18页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、厦门市城乡居民医疗保险实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障体系，维护城乡居民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展，根据国家和福建省深化医疗保障制度改革、建立医疗保障待遇清单制度等精神，结合本市实际，制定本实施细则。第二条本市基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则。基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等相互

2、衔接、共同发展的多层次医疗保障制度体系。第三条本市行政区域内，未参加职工医保或者未按照规定享有其他医疗保障的以下人员依法参加居民医保：（一）本市户籍的成年居民（二）未满18周岁的未成年人1 .本市户籍的未成年人；2 .父亲或母亲持本市有效居住证且参加本市职工医保的非本市户籍未成年人。（三）本市经政府有关部门批准设立的各类全日制学校在校在园学生（以下简称在校学生）各类全日制普通高等院校（包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班）、科研院所（以下统称“高校”）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称大学生）；中等职业学校（含中专、技校、职高）、特殊教育学校、中小学（含

3、小学、初中、高中）中实行学籍管理的全日制学生；幼儿园、托儿所等幼托机构的在册儿童。包括以上学校中的侨、港、澳、台学生，不包括以上高校中接受成人高等教育（含脱产、业余、函授形式学习）以及进修、网络、广播电视等学校的学生。本实施细则所称的城乡居民，包括成年居民、未成年人和在校学生。第四条市医疗保障行政部门负责基本医疗保险管理工作。医疗保障经办机构负责提供基本医疗保险经办服务。税务部门负责基本医疗保险的征收工作。教育部门负责组织落实各类学校学生的参保工作。各类学校负责本校在校学生的参保登记工作。各村（居）委会负责本辖区内其他城乡居民的参保登记工作。财政、人社、卫生健康、发展改革、市场监管、审计、民政

4、、公安、残联、农业农村、银保监等部门，在各自职责范围内负责有关的医疗保障工作。第二章基本医疗保险费的征收第五条城乡居民基本医疗保险费由财政和个人共同承担。建立与经济社会发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求相适应的动态调整筹资机制。具体筹资标准由市医疗保障、财政和税务部门共同研究，经市人民政府批准后公布执行。其中，财政补助资金由市、区两级财政分别承担50%。第六条符合资助参保政策的医疗救助对象及家庭经济困难大学生，参加居民医保所需个人缴费部分，由政府按规定给予资助。第七条城乡居民基本医疗保险基金只建立统筹基金,不设立个人账户。第八条在校学生通过所在学校办理居民医保参保申请，其他城乡居民向户籍

5、所在地或居住地村（居）委会办理参保申请。学校或村（居）委会接到城乡居民申请、进行参保信息采集后，统一向税务部门办理参保登记手续。已参加本市居民医保的参保人员，参保信息发生变化或下一年度中止参保的，应及时办理变更或停保手续。参保信息未发生变化且须继续参保的参保人员，在新年度无需重新办理参保登记，按规定及时足额缴纳基本医疗保险费后，医疗保险关系自动延续。第九条参保人员选择个人自缴的，可使用银行一卡通委托代扣、医保家庭共济账户代缴、银联在线缴费等方式进行缴费。通过学校或村（居）委会代缴的，学校或村（居）委会在规定期限内统一向税务部门申报缴纳。第十条税务部门应当依法征收基本医疗保险费，并及时向医疗保障

6、经办机构通报信息。卫生健康、民政部门、公安部门应当及时向税务部门和医疗保障经办机构通报个人的出生、死亡，户口登记、迁移、注销，及居住证签发、签注等情况。第十一条参保人员有权查询个人权益记录，并要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服务。第十二条参保人员不得重复参保、重复享受待遇。重复参保是指同一参保人员重复参加同一基本医疗保险制度或重复参加不同基本医疗保险制度，具体表现为同一时间段内同一参保人员有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。发现重复参保的，按以下原则予以清理：（一）重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；（二）重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；（三）学生重复

7、参保的，原则上保留学籍地参保关系；（四）跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。重复参保缴纳的职工基本医疗保险费不予退回，城乡居民基本医疗保险费在待遇享受期开始前可申请退费。第三章待遇生效及中断第十三条城乡居民基本医疗保险费实行预缴制，每年9月至12月为次年居民医保的集中参保缴费期。城乡居民在集中参保缴费期内按规定办理参保登记手续，并按个人缴费标准一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费，医疗保险关系从次年1月1日起开始生效。第十四条超过集中参保缴费期，符合参保条件的城乡居民可以中途参保，按下列规定处理：（一）成年居民1月至6月办理当年度参保登记的，按个人缴

8、费标准缴费；7月至12月办理当年度参保登记的，按个人缴费标准加上财政补助标准缴费。未成年人、在校学生、医疗救助对象不受参保缴费时间限制，均按个人缴费标准缴费。（二）新生儿出生后3个月内办理当年度参保登记并缴费的，医疗保险关系从出生之日起生效。（三）在当年度开始后办理当年度参保缴费的城乡居民,当月办理参保登记并次月缴费到账的，医疗保险关系从参保登记当月开始生效；参保次月缴费未到账的，医疗保险关系从实际缴费到账当月开始生效。第十五条在校学生原则上应在学籍地参加居民医保。新入学学生当年已参加异地居民医保的，在当年度内可继续享受原参保地医保待遇；选择参加本市居民医保并缴纳本年度基本医疗保险费的，本市居

9、民医保待遇可追溯至参保登记月。学生毕业、结业、转学、肄业，或按学籍管理规定被注销学籍，办理离校手续当年已缴纳本年度基本医疗保险费的,在当年度内可按原参保身份继续享受居民医保待遇。第十六条参保缴费时间应保持连续，不得随意中断。未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，认定为中断缴费,并按下列规定处理：（一）在当年度开始后3个月（含）以内办理当年度参保登记并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，视为连续，中断月份计入连续参保时间，中断期间的待遇可按规定追溯享受。（二）在当年度开始3个月后（即每年3月后）办理当年度参保登记，缴费之前不享受医疗保障待遇，缴费之前发生的医疗费用由参保人员个人负担，且不

10、计入个人自付费用计算范围。参保次月缴费到账的，从参保登记当月起开始重新计算连续参保时间；参保次月缴费未到账的，从实际缴费到账当月起开始重新计算连续参保时间。（三）中断缴费一个年度及以上的，再次参保后连续参保时间重新计算，中断期间不享受医疗保障待遇。（四）从外统筹区转入本市并按规定办理关系转移接续的参保人员，在转移接续前未中断缴费，或中断缴费3个月（含）以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，在外统筹区正常参保缴费时间可与本市参保缴费时间合并计算，中断月份计入连续参保时间。第十七条职工医保转换为居民医保的参保人员，其年度内发生的医疗费用累加计算，按转换后的参保险种享受基本医疗保险待

11、遇，职工个人账户实际结余资金可继续结转使用。在参保身份转换期间未中断缴费，或中断缴费3个月（含）以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，视为连续；其参保身份转换前后的正常缴费时间合并计算，转换中断月份计入连续参保时间，中断期间的待遇可按规定追溯享受。第十八条参保人员享受统筹基金支付待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：（一）连续参保时间不满12个月的，按统筹基金正常待遇的50%支付；（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按统筹基金正常待遇的75%支付；（三）连续参保时间满24个月的，按统筹基金正常待遇的100%支付。未成年人、在校学生、医疗救助对象

12、统筹基金支付待遇不受连续参保时间限制。第十九条参保人员被判处拘役、有期徒刑或无期徒刑的，在服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受医疗保障待遇。缓刑或监外执行期间、服刑期满释放或假释后，正常参保缴费，按规定享受医疗保障待遇。第四章基本医疗保险待遇第二十条参保人员在定点医药机构就医、购药和结算医药费用，享受医疗保障待遇，应持本人医保电子凭证或社会保障卡等其他符合国家、省规定的医疗保障凭证，并遵守基本医疗保险有关规定。社会保障卡由人力资源和社会保障部门制发和管理。定点医药机构应当加强实名就医和购药管理，在提供医药服务时核验参保人员的医疗保障凭证。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借、出租医疗保障凭证。第

13、二十一条参保人员就医、购药发生的医药费用通过医保信息系统即时直接结算。应由个人支付部分，由参保人员直接支付给定点医药机构；应由医疗保障基金支付部分,由医疗保障经办机构与定点医药机构按规定结算。第二十二条基本医疗保险基金支付范围按照国家、省有关规定执行，包括基本医疗保险（含生育保险）药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录，以及医保支付标准、个人先行自付比例和最高支付限价等。参保人员在定点医药机构就医、购药发生的符合基金支付范围的费用，由基本医疗保险基金按照规定的起付标准、支付比例和最高支付限额予以支付。第二十三条参保人员可自愿设立家庭共济账户，用于本人及其父母、子女、配偶等直系亲属

14、（以下简称家庭成员）之间健康综合保障，按规定使用家庭共济账户资金。其中，家庭成员应属于福建省基本医疗保险的参保人员。第二十四条参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，可由家庭共济账户资金支付，其中购买处方药品需持定点医疗机构开具的处方。实施“双通道”管理机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，执行省统一的“双通道”药品范围。参保人员按规定购买“双通道”处方流转药品发生的费用，实行与开具处方定点医疗机构就医相同的医保支付政策。第二十五条参保人员发生的符合基金支付范围的门诊医疗费用，按以下规定支付：（一）先由个人负担门诊起付标准，可由家庭共济账户资金

15、支付：成年居民500元，未成年人、在校学生不设起付标准。（二）起付标准以上的医疗费用由统筹基金按比例支付,其余由个人负担：1 .1万元以下的部分，在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为45%、55%、65%；2 .超过1万元的部分，在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为65%、75%、85%o第二十六条参保人员发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，按以下规定支付：（一）先由个人负担住院起付标准，可由家庭共济账户资金支付：成年居民首次住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为100O元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三级、二级、一级定点医

16、疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元；未成年人、在校学生不设起付标准。（二）起付标准以上的医疗费用由统筹基金按比例支付,其余由个人负担：在三级、二级、一级定点医疗机构的支付比例分别为73%、80%、90%o第二十七条长期卧床不起、行动不便的参保人员符合建床条件的，可申请设立家庭病床，发生的符合基金支付范围的家庭病床医疗费用，实行住院支付政策。设立家庭病床期间，参保人员在其他定点医疗机构另行发生的医疗费用（急诊抢救除外），基本医疗保险基金不予支付。第二十八条参保人员发生的符合基金支付范围的医疗费用，在一个年度内基本医疗保险统筹基金累计的最高支付限额为10万元。第二十九条参保人员在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设