原发性甲状腺功能亢进症诊疗规范.docx

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1、原发性甲状腺功能亢进症一、辅助检查1、常规检查：血尿便常规、生化全项、心电图、胸片或肺CT、凝血功能、糖化血红蛋白、糖耐量试验。2、明确诊断相关检查：甲状腺功能、TRAb、甲状腺抗体、甲状腺超声、甲状腺静态显像（必要时）。3、并发症及合并症相关检查：甲亢心脏病：心脏彩超、BNP、肌钙蛋白、动态心电图、心电监护（必要时）；粒细胞减少：监测血常规，必要时行骨髓穿刺；肝功能异常：监测肝功能，必要时查腹部超声、乙肝五项、自免肝筛查、病毒性肝炎筛查；合并感染：C反应蛋白、降钙素原、血培养及其他病原学检查（如尿培养、痰培养等，根据感染部位确定）、影像学检查（根据感染部位确定）；4、放射碘治疗患者相关检查甲

2、状腺功能、TRAb、甲状腺抗体、甲状腺超声、甲状腺静态显像、吸碘率测定。二、诊断及鉴别诊断1.临床甲亢的诊断：1）、临床高代谢的症状和体征。2）、甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节，也可无甲状腺体征。3）、典型症状及实验室检查血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）值增高，血清促甲状腺激素（TSH）降低，T3型甲亢仅有TT3、FT3增高。2.Graves病的诊断：1）、临床甲亢的症状和体征2）、甲状腺弥漫性肿大，少数病例可无甲状腺肿大3）、血清TSH降低，甲状腺激素浓度升高4）眼球突出和其他浸润性眼病特征5）、胫

3、前黏液性水肿6TRAB或TSAB阳性，其中1-3条为诊断必要条件。2.甲状腺功能亢进性疾病甲状腺自主高功能腺瘤甲亢症状一般较轻，甲状腺单结界，直径一般大于2.5cm,血清T3和FT3升高较T4、FT4升高明显，甲状腺碘摄取率升高或正常，甲状腺核素现象：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影。毒性多结节性甲状腺肿：甲亢症状多较轻，多见于中老年患者,甲状腺结节性肿大，血清T3和FT3升高较T4、FT4升高明显，TRAB阴性，甲状腺碘摄取率升高或正常，甲状腺核素显现多发热结节或冷、热结节。碘甲状腺功能亢进症：有大量摄碘病史或胺碘酮用药史，查尿碘显著升高，甲状腺摄碘率正常或降低。 滤泡性甲状腺癌：包括

4、转移癌灶，能分泌甲状腺激素，使血中激素水平增高。 垂体TSH瘤有甲亢和垂体瘤表现，可伴有突眼，垂体瘤局部压迫可有头痛和视力、视野改变，血TSH升高，CT及MRl检查有助于诊断。绒毛膜上皮癌、支气管癌等分泌TSH样物质，刺激甲状腺增生，合成和释放过量甲状腺激素激素称异源性TSH综合征，高代谢症状较轻微。卵巢甲状腺肿：卵巢畸胎瘤中的甲状腺组织分泌甲状腺激素所致的甲状腺功能亢进，碘扫描时可在病变卵巢部位发现摄碘阴影。服用过量甲状腺激素引起。2 .非甲亢性甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎：可伴发热、颈痛，早期血中T3、T4升高，但吸1311率降低，在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退，然后甲状腺功能多

5、可恢复正常。 无痛性甲状腺炎：临床与亚急性甲状腺炎相似，而无甲状腺疼痛。 桥本甲状腺炎本病早期也可伴有的短暂血中T3、T4升高，甲状腺较硬、质地不均匀，吸1311率低，TGAb.TPOAb多显著阳性，不易阴转。有时可与Graves病同时存在，必要时可行细针吸细胞学检查。产后甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个类型，为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常，实验室特征为血清中T3、T4升高,但吸1311率降低。3 .非甲状腺疾病神经官能症：有心悸、出汗、手抖，但休息时心率不快，血中甲状腺激素水平不高。低热待查：伴低热时易误诊为风湿、结核。恶病质：GraVeS病极度消瘦时易误诊为恶性肿瘤，其他原目的恶

6、病质者血清T3可降低。4 .甲状腺功能亢进症性心脏病已明确Graves病诊断，具有下列一项或一项以上异常，且未证实有其它心脏病即应考虑诊断：心脏扩大。显著的心律紊乱：心房纤颤，尤其快速房颤，频发房性、室性早搏和房室传导阻滞或病态窦房结。心力衰竭：右心或（和）左心衰竭。心绞痛及心肌梗塞：冠状动脉造影证实冠状动脉本身无病理改变。二尖瓣脱垂。抗甲状腺冶疗，合并心功能不全的给予抗心力衰竭药物治疗，合并房颤的可给予抗血小板或抗凝治疗，随甲状腺功能亢进缓解，心脏异常好转或完全恢复可确诊。三、治疗治疗包括药物、手术和放射性碘治疗。1、一般治疗低碘饮食，戒烟，补充足够热量和维生素，不宜喝浓茶咖啡等刺激性饮料，

7、注意休息，避免精神紧张，避免感染及过度劳累。2药物治疗1）抗甲状腺药物（ATD治疗）常用为咪噗类如甲疏咪噗，硫氧喀咤类如丙基硫氧喀咤治疗方案初始剂量：甲筑咪噗（MMI）20-40mgH,每天1次或2次口服，也可根据FT4水平确定剂量。丙基硫氧喀咤（PTU）300mg日，根据病情轻重150-400mgd,最大量600mgd。减药阶段：症状好转，甲状腺功能接近正常时，递减药量，每24周减量丙基硫氧喀咤50-100mg日，或他巴噗（赛治）5IOmg/日，至维持剂量，一般23个月。维持剂量：丙基硫氧喀咤50-100mg/日或甲疏咪嘤5-10mg/日，用药时间一般在12年，个别患者需延长用药时间。常见不

8、良反应：1）、用药前需检测血常规，如WBC3x109l不宜起始药物治疗,治疗初期12周复查血常规，如用药过程中WBC3xl09L或中性粒细胞140次/分254030充血性心衰中枢神经系统症状无0无0轻度（脚肿）5轻（焦虑）中度（肺底湿罗音）10中度（谑妄/精神病/昏睡）10重度（肺水肿）15重度（癫痫/昏迷）20心房戴动消化系统症状无0无0有10中度（腹泻/恶心/呕吐）5重度（黄疽）10注：分数245为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数V25无危象二、实验室检查1、甲功提示甲亢。2、血常规白细胞可升高。3、血离子钾钠氯均可降低。三、诊断甲亢危象的诊断主要依靠临床表现综合判断，临床高度怀疑

9、本症及有危象前兆者按甲亢危象处理。四、治疗去除诱因，保证足够热量及液体补给，防治基础疾病是预防危象发生的关键。1、抑制TH合成：首选PTU,首次剂量500-100Omg口服或胃管注入,以后每次250mg,每4小时一次，症状减轻后改为一般剂量。若无丙硫氧喀咤，甲筑咪噗首剂60mg,继之20mg每8小时一次口服。2、抑制TH释放：服PTU后1小时再加用复方碘口服溶液，每次5滴（0.25ml或者25Omg）,每6小时一次，在抗甲状腺药物减量前减量,一般使用3-7日停药。碘剂对外科手术后引起的甲亢危象无效。因已使用碘剂作术前准备，出现碘脱逸现象，即使再用作用也不大。3、B受体拮抗剂：无禁忌患者给予普蔡洛尔60-80mgd,每4小时口服一次。4、糖皮质激素：氢化可的松30Omg首次静滴，以后每次100mg,每8