慢性鼻窦炎诊断和治疗指南.docx

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1、慢性鼻窦炎诊断和治疗指南慢性鼻窦炎（ChroniCrhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。一、定义CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。二、分型1.临床分型：CRS在临床上可以分为两种类型：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSSNP）；（2）慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSWNP）。这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。2.病理分型：CRS根据炎性细胞浸润情况分为：（1）中性粒细胞浸润为主；（2）嗜酸粒细胞浸润为主；（3）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；（4）混合型。也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性,但尚缺乏统一的分型

2、参考标准，其临床应用还需要进一步探索。发病机制CRS是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关。一、发病相关因素（一）解剖因素窦口鼻道复合体解剖发育异常导致的通气和引流功能障碍可能促进了CRS的发病，包括严重的鼻中隔高位偏曲压迫中鼻甲，过度发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、Hailer气房，以及鼻甲肥大、钩突移位或尾端肥大等。但也有研究显示，CRS的发病与局部解剖学变异的关系似乎并不显著。（二）纤毛运动障碍正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。CRS纤毛功能异常多继发于炎症等，通常是可逆性改变。原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，由于纤毛中心微小管缺失导致纤毛无

3、法运动，常伴发CRS、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。（三）变态反应变杰反应可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS发生发展的一个易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反应。（四）细菌细菌是否为引起CRS的初始原因尚不明确。基于细菌16SrRNA的微生物组学研究提示，细菌菌群失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。另外，细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，也可作为抗原、超抗原、佐剂、毒素和炎性因子促进CRS的发生和发展，而且也是个体对抗菌药物产生耐药的一个重要因素。（五）病毒有研究显示，鼻病毒在CRS患者中的分离率要显著高于健康对照

4、人群，CRS患者对病毒先天性免疫的异常可能与嗜酸粒细胞性炎症有关。（六）真菌真菌在CRS发病中的作用存在争议，目前多个前瞻性、随机双盲试验均未能证实抗真菌药物对CRS的治疗有效。（七）超抗原金黄色葡萄球菌肠毒素作为细菌超抗原，能够激活一系列免疫反应，诱导以2型T辅助细胞（type-2Thelpercell,Th2）反应为主的嗜酸粒细胞性炎症，但是该超抗原在中国人中的检出率较低。（八）囊性纤维化囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，患者几乎全部合并CRS,80%合并鼻息肉。患者鼻腔分泌物的黏稠度较正常人增加30-60倍,黏液纤毛清除系统的异常可引起鼻腔鼻窦反复严重感染。（九）免疫缺陷免疫缺陷是CR

5、S的易感因素，伴发免疫缺陷的患者CRS复发次数多，同时可伴有其他系统的感染性疾病。免疫缺陷参与CRS的可能机制有：T淋巴细胞功能障碍；免疫球蛋白缺失或功能下降；补体系统异常。（十）阿司匹林耐受不良中国人CRS患者中阿司匹林耐受不良的发生率约为0.57%0阿司匹林耐受不良患者若同时合并鼻息肉和哮喘，则称为阿司匹林三联症。阿司匹林耐受不良患者的鼻息肉范围广，易复发。（十一）胃食管反流胃食管反流患者比普通人群更易患CRS,其可能的机制有：（1）胃酸直接刺激引起炎性反应和黏膜纤毛功能受损；（2）自主神经系统功能紊乱导致迷走神经功能增强，鼻窦黏膜肿胀堵塞窦口；（3）幽门螺杆菌的直接作用。（十二）牙源性疾

6、病长入上颌窦的根尖炎症可以导致慢性上颌窦炎，致病菌多为厌氧菌。（十三）医源性因素不规范的鼻窦手术可造成窦口鼻道复合体粘连、黏膜大面积缺失或纤毛运动障碍。（十四）遗传学因素诊断一、症状1 .主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。2 .次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。二、检查1 .鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。2 .影像学检查：鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。MRI对不同类型CRS的鉴别诊断具有一定意义。3 .实验室检查：主要包括外周

7、血、鼻腔分泌物和病理组织中的嗜酸粒细胞计数。目前具有临床可操作性和对预后判断有较明确意义的是外周血和病理组织中嗜酸粒细胞百分比，尤其是后者。有学者认为如果组织嗜酸粒细胞占总炎性细胞的百分比大于10%,则该组织表现为嗜酸粒细胞性炎症。有研究将外周血嗜酸粒细胞占白细胞总数的百分比大于565%作为诊断嗜酸粒细胞性CRSWNP的截断值，另有研究提出305%为截断值，前者特异度更高。鉴别诊断一、真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎的分类见图6。Ia性发性便袭供真性鼻褰大I慢性使囊性真性鼻H夫AMfl鼻炎支成性喜性鼻H灸图6N蠲性鼻宴炎的分类侵袭性真菌性鼻窦炎的发病与糖尿病、免疫缺陷、移植免疫等相关。急性暴发者起病急

8、，病变向眼眶、颅内迅速侵犯，短时间即可出现鼻面部肿胀、突眼或失明、眶尖综合征以及颅内并发症，病死率高。眼眶或头部疼痛是侵袭性真菌性鼻窦炎的共同特点。鼻腔常可见大片组织坏死形成的黑色或褐色物质。真菌球型鼻窦炎为临床常见类型，发病无性别差异，以上颌窦和蝶窦多见，主要表现为鼻腔脓性或脓血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常见头痛，鼻窦CT可见窦腔骨质破坏和窦内密度增高并斑点状钙化影。变应性真菌性鼻窦炎则是由真菌作为变应原引起的鼻窦黏膜变应性炎症，鼻窦CT表现为窦腔扩大和窦内片状毛玻璃样密度增高影。二、后鼻孔息肉后鼻孔息肉多源自鼻窦，可由窦穿出并突人至后鼻孔，形成孤立的软组织病变，占成人鼻息肉的4%-6%,儿童

9、鼻息肉的33%o根据起源位置大致可分为上颌窦、蝶窦和筛窦后鼻孔息肉三类。最常见的是上颌窦后鼻孔息肉，源自上颌窦内水肿的黏膜；其次是蝶窦后鼻孔息肉；其他少见的起源部位包括鼻中隔、硬腭、软腭、下鼻甲、中鼻甲及筛板等。上颌窦后鼻孔息肉的病因尚不清楚，单侧多见，常见症状为鼻塞，内镜下可表现为鼻腔后部息肉样新生物，蒂源自中鼻道。鼻窦CT及MRl可作为检查诊断的重要依据。与普通鼻息肉不同，后鼻孔息肉对糖皮质激素治疗不敏感，手术是唯一的治疗方法，但术后易复发。三、鼻内翻性乳头状瘤属上皮源性良性肿瘤，约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%-4.7%。复发率高、破坏性生长及易恶变为其临床特性。术后复发率可达13.8%(3%

10、30%),恶变率为5%15%,是一种临界性肿瘤。多单侧发病，症状主要为鼻塞，可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常等。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物。常规鼻息肉活检中，内翻性乳头状瘤的发生率为0.26%。其在CT上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张陛生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底。MRl增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的“脑回征”，确诊需行组织病理学检查。三、鼻咽纤维血管瘤是一种少见的鼻咽部良性肿瘤，患者中90%以上为青春期男性（10-25岁高发），女性罕见。首发症状为鼻出血和鼻塞。鼻

11、内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物，为圆形、椭圆形、结节形或分叶形，触之质韧。鼻窦CT可显示翼突根部骨质破坏，软组织密度肿瘤向蝶窦、翼腭窝侵犯。MRl可清晰显示肿瘤大小、侵及范围和部位。CT和MRI增强扫描可见明显强化。如临床怀疑为鼻咽纤维血管瘤，应禁忌术前活检。四、鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%,占头颈部恶性肿瘤的3%。主要包括嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌（鳞癌）、腺样囊腺癌、黑色素瘤、未分化细胞癌等，以鳞癌最为多见。男性多于女性。临床症状与受累的部位有关，可表现为鼻塞、涕中带血、面部或牙齿麻木、突眼或眼球运动障碍等。肿物与半透明息肉不同，表现为实性

12、及分叶或不规则新生物，可伴有脓血性分泌物。鼻窦CT和MRl有助于诊断和鉴别诊断。CT扫描显示鼻腔鼻窦新生物，伴有骨质破坏或吸收，累及眼眶或颅内；在MRl的不同扫描序列中，不同肿物呈现出不同的信号特征，可提示累及周围器官的情况。五、其他脑膜脑膨出、脑膜瘤、动脉瘤样骨囊肿等前颅底良性病变易被误诊为鼻息肉，需仔细鉴别，特别应防止误诊为鼻息肉行手术切除，进而造成医源性脑膜炎或者脑脊液鼻漏。并发症及处理原则当怀疑CRS引起周围组织器官并发症时，应尽快行影像学检查以明确诊断，帮助判断病变部位及程度。鼻窦CT和MRl作为诊断鼻源性并发症的主要辅助手段，可以清楚显示鼻窦的炎症情况、周围骨壁的结构改变、相邻眼眶

13、及颅内受累的软组织病变等。MRI在显示脓肿和颅脑病变时较CT更为清晰。CRS引发的眼部及颅内并发症后果严重，应及时处理。一、眼部并发症由于鼻窦与眼眶毗邻，且有导血管相通，当CRS急性发作、鼻窦分泌物引流不畅或机体抵抗力下降时，感染会直接累及眼眶，引起严重的鼻眼相关并发症。球结膜充血水肿和眼球运动障碍是判定眶外和眶内并发症的重要体征。眼部并发症主要包括以下几种。1 .眶周蜂窝织炎：炎症局限于眶隔前，表现为眼睑充血水肿和压痛，无眼球移位和视力障碍。2 .眶骨膜下脓肿：表现为眼睑充血水肿和压痛，眼球向前移位（按脓肿部位可向前外、前上或前下移位），重者出现复视和视力障碍。3 .眶内蜂窝织炎：眶内弥漫性

14、炎性水肿而尚未形成脓肿，表现为眼睑肿痛、眼球突出移位和运动障碍，常伴发热等全身症状，血白细胞增多。可进一步发展为眶内脓肿。4 .眶内脓肿：可由眶内蜂窝织炎或眶骨膜下脓肿发展而来。表现为眶深部剧痛，眼球明显突出、运动受限，球结膜水肿，视力减退，伴发热等全身症状，血白细胞显著增多。若炎症侵入眼球可进一步发生全眼炎，导致视力丧失。5 .球后视神经炎：蝶窦或后组筛窦的炎症可累及视神经，引发视神经炎，表现为视力减退或失明。对于眼部并发症的治疗，在控制眼眶感染的同时，要积极处理鼻窦病变：（D首选广谱高效抗菌药物静脉滴注，此后可根据细菌培养药物敏感试验的结果调整抗菌药物种类，需足量及足疗程。（2）口服或静脉

15、应用糖皮质激素，减轻局部渗出与水肿。（3）鼻腔应用减充血剂、口服黏液溶解促排剂以促使鼻窦开口开放引流。以上措施在并发症处于早期、抗菌药物有效的情况下可迅速控制病情。（4）发生眶骨膜下脓肿及眶内脓肿时，单纯药物治疗起效慢。若症状体征无改善或进展，应同时行内镜下鼻窦开放术与脓肿引流术，眶隔前的脓肿可请眼科医师协助经眼外进路引流。术后定期清理术腔，保证引流通畅，尽快控制病情进展，防止全眼炎的发生。（5）对于球后视神经炎，应及时行内镜下鼻窦开放术清除病灶。对视力损失严重（指数以下）者可同时行视神经减压术。术后继续应用抗菌药物、糖皮质激素，亦可配合应用神经营养类药物等。二、颅内并发症CRS颅内并发症较少

16、见，包括硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿及海绵窦血栓性静脉炎等。颅内感染常见症状包括头痛、发热、呕吐、意识障碍等。发生脑脓肿时，根据脓肿所在部位可出现定位体征。海绵窦血栓性静脉炎时可出现眼睑下垂、眼球突出及运动障碍、球结膜水肿及视力减退等表现。一旦怀疑有颅内并发症发生，应尽早行脑脊液穿刺化验检查，同时给予足量足疗程、可透过血脑屏障的广谱抗菌药物，辅以静脉应用糖皮质激素、支持疗法及其他对症处理，如降颅内压治疗。诊断明确后应尽快完善术前准备，在全身状况允许的情况下施行内镜下鼻窦开放术，去除病灶，引流硬膜外脓肿或硬膜下脓肿。对于脑脓肿，根据其所在位置，可经鼻窦开放后引流或者由神经外科医师处理。合并海绵窦血栓性静脉炎者可加用抗凝药物。药物治疗一、糖