手术医师资格分级授权管理制度与程序及授权申请书5-8-16.docx

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1、手术医师资格分级授权管理制度与程序各科室：为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等规定，制定本制度。一、手术分级根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有医师资格证书和医师执业证书的本院

2、执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主

3、治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。（八）对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）

4、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。四、手术医师资格分级授权程序（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写医院手术权限申请表，交本科室主任。（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。（三）医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。（四）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。（五）医疗质量管理委员会主任签批。（六）手术医师资格分级授权结果院内公示。（七）医务科备案。（A）高

5、风险诊疗技术操作授权参照手术医师授权办理。五、监督管理（一）医务科履行管理、监督、检查职责。（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。（三）不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，并按照质量管理控制方案的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。（五）在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、医疗质量管

6、理办法等法律、法规行为的。2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。3、临床使用卫生行政部门废除或者禁止使用的医疗技术的。4、违反医疗技术临床应用管理办法规定擅自使用新的医疗技术的。5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。7、违反医院其他相关规定的。（六）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。下方表格可通过换行按钮，进行排版手术（介入）及高风险有创操作考评及授权申请审批表医师姓

7、名最高学历专业专业年限职称任职年限医师资格证号医师执业证号申请医师级别低年资住院医师口高年资住院医师口低年资主治医师口高年资主治医师口低年资副主任医师口高年资副主任医师口主任医师口申请手术级别I级手术口II级手术口In级手术口IV级手术口手术考核日期考核手术名称考评项目考评要点评分工作能力（5分）（本专业学习、培训及进修情况，原单位手术级别、手术例数等）手术适应症（10分）诊断原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分；有手术禁忌症的不得查入院、首程、上级医师查房记录；诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断；有手术禁忌症的单项否决分。术前讨论（5分）诊断要点清晰

8、5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。术前准备（5分）医嘱规范2分；检查结果完整1分；手术部位体表标识2分。有缺陷（如结果未回答）酌情扣分，检查缺主要项、手术部位未标识不得分。知情同意（5分）术前签署知情同意书3分；术中改变手术方式再次签署知情同意书2分。术前技术中未按规定签署知情同意书者不得分。手术安全核查（10分）手术标识正确5分；手术核查制度落实5分。考核术前体表标识执行情况，无标识扣分；考核手术安全核查制度落实及核查表填写情况，未按时核查及填写扣分。手术操作（20分）动作规范5分；操作准确5分。技

9、术熟练5分；流程熟练5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则性错误、因错误操作导致严重影响手术的单项否决。无菌观念（10分）洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。无瘤观念（5分）无瘤原则1分；无癌残留1分；淋巴清扫1分；减少医源性传播1分；冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。抗菌素使用（10分）严格掌握抗菌素应用原则5分；抗菌素使用、时机、剂量合理3分；抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：有缺陷酌情扣分；违反用药原则性错误不得分；违反I类切口手术预防性

10、使用抗菌药物原则者单项否决。预期目标（10分）手术顺利完成5分；解决预期问题5分。手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。术后处理（2.5分）术后医嘱规范1.5分；术后记录完整1分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。“非计划”重返手术（2.5分）未出现“非计划”重返手术2.5分。因各种原因出现“非计划”重返手术者不得分。考核得分本人签字：年月日科室医疗质控小组意见：科主任签名：年月日专家委员会意见：负责人签名（盖章）：年月日医务科意见：负责人签名（盖章）：年月B分管领导意见：签名（盖章）：年月0高风险诊疗技术操作目录1、手术、麻醉及二、三类医疗技术项目（见医疗技术目录）2、经皮动脉置管术3、各种途径的中央静脉置管术4、心律转复/除颤术5、气管内插管术6、胸腔闭式引流术7、纤维支气管镜检查术8、经皮气管切开置管术9、诊断性腹腔灌洗术10、腹膜置管透析术11、机械通气12、持续动静脉血滤和透析注：手术、麻醉技术授权参照手术、麻醉医师分级授权制度发