手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表4-6-16.docx

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1、手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表各科室：依据我院手术医师分级授权管理制度的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理，经院医疗质量管理委员会研究决定，对我院手术医师定期能力评价与再授权制度修订如下:一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价（一）手术医师能力评价周

2、期为每两年评价一次。（二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2 .预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；(2)承担本级别手术时间满两年度；(3)承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生(以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准)；(4)在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。3 .当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：(1)达不到操作许可必需条件的；(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准

3、规定的范围者；(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程；(4)承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；(5)在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的,当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；(6)在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。三、评价程序(-)科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写手术医师定期能力评价与再授权表，提交医务科审核。（二）医务科复

4、核认定后，再次授予相应手术级别。（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告,并填写手术（介入）级高风险有创操作考评及授权申请审批表,经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；（七）医务科备案。四、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究

5、其责任。五、本规定自公布之日起实施附件：1、手术（介入）级高风险有创操作考评及授权申请审批表2、手术医师定期能力评价与再授权表附件1手术（介入）及高风险有创操作考评及授权申请审批表医师姓名最高学历专业专业年限职称任职年限医师资格证号医师执业证号申请医师级别低年资住院医师口高年资住院医师口低年资主治医师口高年资主治医师口低年资副主任医师口高年资副主任医师口主任医师口申请手术级别I级手术口H级手术口III级手术口IV级手术口手术考核日期考核手术名称考评项目考评要点评分工作能力（5分）（本专业学习、培训及进修情况，原单位手术级别、手术例数等）手术适应症（10分）诊断原则正确5分；诊断明确2分；治疗方

6、案充分3分；有手术禁忌症的不得分。查入院、首程、上级医师查房记录；诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断；有手术禁忌症的单项否决术前讨论（5分）诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。术前准备（5分）医嘱规范2分；检查结果完整1分；手术部位体表标识2分。有缺陷（如结果未回答）酌情扣分，检查缺主要项、手术部位未标识不得分。知情同意（5分）术前签署知情同意书3分；术中改变手术方式再次签署知情同意书2分。术前技术中未按规定签署知情同意书者不得分。手术安全核查（10分）手术

7、标识正确5分；手术核查制度落实5分。考核术前体表标识执行情况，无标识扣分；考核手术安全核查制度落实及核查表填写情况，未按时核查及填写扣分。手术操作（20分）动作规范5分；操作准确5分。技术熟练5分；流程熟练5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则性错误、因错误操作导致严重影响手术的单项否决。无菌观念（10分）洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。无瘤观念（5分）无瘤原则1分；无癌残留1分；淋巴清扫1分；减少医源性传播1分；冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌

8、情扣分。抗菌素使用（10分）严格掌握抗菌素应用原则5分；抗菌素使用、时机、剂量合理3分；抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：有缺陷酌情扣分；违反用药原则性错误不得分；违反I类切口手术预防性使用抗菌药物原则者单项否决。预期目标（10分）手术顺利完成5分；解决预期问题5分。手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。术后处理（2.5分）术后医嘱规范1.5分；术后记录完整1分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。“非计划”重返手术（2.5分）未出现“非计划”重返手术2.5分。因各种原因出现“非计划”重返手术者不得分。考核得分本人签字：年月日科室医疗质控小组意见：科主任筌名：年月日专家委员会意见：负责人签名（盖章）：年月日医务科意见：负责人签名（盖章）：年月日分管领导意见：签名（盖章）：年月日手术医师定期能力评价与再授权表科室：年月日姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别手术例数（病案号）在上级医师指导下完成上一级手术例数（病案号）有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合格不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别科主任意见：年月日医务科意见:年月