建设项目卫生审查申请书填写样板doc.docx

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1、建设项目卫生审查申请书项目名称：中型餐馆申请单位：佛山市顺德区大良张三饮食店申请时间:2009年11月1日申请单位名称*佛山市顺德区大良张三饮食店申请单位地址*大良镇（街道）文秀村（居委会）会元直街235号法人代表/负责人*姓名：张三固定电话：22200000手机：13700000000身份证号码：440623000000000000联系人/卫生责任A姓名：张三固定电话：22200000手机：13700000000申请单位电子邮箱无传真22220000原卫生许可证号无总建筑面积（M2）1000总使用面积（M?）*800餐位数/床位数50注册资金（万元）40经济性质*个体职工人数10应体检人数*

2、10申请许可项目*中型餐馆1、烧卤熟肉食品：口JF含2、生吃海产品：11含J不含；3、凉菜：口含J不含（填表前请详细阅读填表说明）4、冷盘:含IJI不含；5、沙律：口含万不含基本情况6、糕点：I!含J衣含；7、裱花蛋糕：|!含JF含学校食堂：Q不含；工地食堂：口含，不含（以下由发证部门填写）收到申请书日期：登记号：经办人：单位名称：拟同意许可项目：业务科（股）室初审意见：许可项目：签名：年月日业务科（股）室审核意见：同意发证。许可项目：签名：年月曰业务科（股）长意见：许可项目：签名：年月日发证机关主管领导意见：许可项目：签名：年月曰备注：填表说明1、本申请表由建设项目申请单位填写后报佛山市顺德

3、区市场安全监管局。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印。3、带的栏目必须填写，不能为空。4、“申请单位地址”栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必须填写（以最新的行政区域为准），必须写出具体门牌号码和楼层地点。5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。6、“原餐饮服务许可证号”一栏只需已办领餐饮服务许可证的单位填写。7、“经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。8、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向卫生监督机构提出变更申请。9、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4（或A4整倍数）白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业没有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。10、本申请书一式一份。