冻结肩疾病非手术治疗、外科治疗及中医诊疗多学科治疗策略.docx

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1、冻结肩疾病非手术治疗、外科治疗及中医诊疗多学科治疗策略冻结肩虽然可以自愈，但病程长，痛苦大，影响患者生活。早期治疗可减少患者痛苦，缩短病程。在此强调及时就诊、及时治疗，并根据不同时期和症状轻重选择合适的治疗方案，建议全程治疗应在良好疼痛控制下进行功能锻炼。治疗包括非手术治疗（药物治疗、康复治疗、注射治疗、生物治疗）、手术治疗、其他治疗（中医等）。非手术治疗1、药物治疗早期药物治疗的目的是减轻炎症、缓解疼痛，有利于功能锻炼、防止粘连。最常用的药物为非留体类抗炎药（NSAIDs）,其通过抑制前列腺素合成和淋巴细胞活性或直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放发挥镇痛作用。NSAIDs包括外

2、用和口服，前者常用药物有双氯芬酸钠二乙胺乳胶、洛索洛芬凝胶膏等，与口服相比有效性相近，但胃肠道不良反应显著降低，长期使用较少发生心血管不良事件，推荐首选。如患者疼痛持续存在且为中度以上疼痛可口服NSAIDso口服NSAIDs分为非特异性C0X2抑制剂和特异性C0X2抑制剂,常见的不良反应包括胃肠道、心血管、泌尿和血液系统等。消化道活动性溃疡、重度凝血功能障碍、急慢性肾功能不全、脑卒中8或脑缺血发作期、冠脉搭桥围术期等禁用；对潜在的胃肠道高风险患者，建议选择特异性C0X2抑制剂或非特异性C0X2抑制剂+质子泵抑制剂；对心血管存在较高风险、中重度肾功能不全者，不推荐全身使用NSAIDs,可酌情选择

3、弱阿片或强阿片类药物。推荐在该病的急性期使用该治疗方案。2、康复治疗(1)物理因子治疗物理因子治疗包括治疗性超声、低强度激光疗法(LLLT),干扰电流、经皮神经电刺激(TENS)和脉冲电磁场疗法(PEMF)体外冲击波(ESWT)等可以显著改善冻结肩患者的疼痛与功能状况。物理疗法作为一种辅助性干预措施可以提供良好的效果，其中LLLT和ESWT治疗冻结肩是针对冻结肩早期进行疼痛管理的有效方式。(2)手法治疗冻结肩的手法治疗及康复治疗包括关节松动术、持续性牵伸疗法、本体感觉神经肌肉易化技术、肌肉能量技术、功能锻炼等。冻结肩的治疗与其自然的三阶段病程密切相关，手法治疗以及康复治疗在“粘连阶段”则提供更

4、多益处。手法治疗及康复治疗是减轻冻结期和缓解期冻结肩患者的疼痛并改善ROM和功能的有效手段，推荐在冻结期和缓解期使用该治疗方案。值得注意的是，鉴于冻结肩的自限性进程，手法及康复治疗应缓慢推进，对于剧烈疼痛期的患者，不能进行大强度的手法治疗，应根据疾病发展阶段，选择适宜的手法及康复治疗，对患者进行个体化、联合干预治疗。3、神经阻滞治疗(1)概述肩关节及其周围组织注射与神经阻滞是临床治疗冻结肩的常用方法，目前采用的穿刺技术主要有触诊引导、X线引导、超声引导3种方法。触诊引导是根据肩关节解剖结构，摸到骨性标志，将药物注射至相应区域；X线和超声引导分别是在X线和超声可视化实时引导下,将药物注射至相应区

5、域。与X线相比，超声引导无辐射，更加便携和便宜，在提高精准性和有效性的同时，能最大程度上减少血管神经损伤、局麻药中毒、气胸等并发症的发生。因此，推荐采用超声可视化引导下行肩关节及其周围组织注射与神经阻滞治疗冻结肩。推荐在急性期使用该治疗方案。(2)注射药物常用药物包括局部麻醉药、糖皮质激素、透明质酸(HA)和高渗葡萄糖溶液等。推荐使用糖皮质激素混合局部麻醉药进行注射治疗，因局麻药快速起效能够减轻疼痛、缓解局部肌肉痉挛、改善关节活动度；局部注射糖皮质激素，可显著缓解疼痛和改善功能，持续时间最长可达12周。但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议关节腔注射每年不超过23次，注射间隔不短于3

6、6个月。(3)注射部位关节内注射部位包括盂肱关节及肩锁关节，盂肱关节内注射糖皮质激素激素是冻结肩常用的治疗方法，能在短时期内使冻结肩患者的疼痛、被动运动范围获显著改善，较肩峰下注射更有优势，而二者联合注射对增加内旋角度更有促进作用。超声引导下关节囊液压扩张将大容量药液注入关节囊，通过扩张粘连挛缩的关节囊，起到缓解疼痛和改善功能的作用。肩锁关节内注射局部麻醉剂和糖皮质激素复合液可改善疼痛和功能。关节周围组织常用注射部位包括肩峰下-三角肌下滑囊，肱二头肌肌腱长头腱和肩袖间隙等。神经周围常用注射部位包括臂丛神经、肩胛上神经、腋神经。不推荐盂肱关节腔注射或肩袖间隙注射。4.生物治疗在原发性冻结肩治疗中

7、，肩关节腔内注射富血小板血浆（PRP）比注射糖皮质激素或利多卡因以及常规物理治疗，在缓解肩关节疼痛、改善肩关节功能和活动度、提高患者的满意度方面，更具优势且疗效更持久。为提高注射精准性，建议在超声引导下进行PRP注射。外科手术治疗经过口服药物、局部关节腔注射和物理治疗等36个月，肩关节疼痛及活动受限仍然存在者，选择手术治疗。目前常规手术治疗包括麻醉下手法松解（MUA）和关节镜下关节囊松解（ACR）。推荐在疾病的冻结期或恢复期使用该方案。1、麻醉下手法松解麻醉下手法松解的本质是通过被动牵拉分离炎性增厚的关节囊及挛缩的韧带，通常在全身静脉麻醉下进行，近来有报道在超声辅助下可进行臂丛神经根和颈丛神经

8、根阻滞，可达到良好麻醉效果。保守治疗无效的冻结肩应在症状出现后的69个月内接受MUA治疗，而过早进行手法松解，会因关节囊仍处于炎症发展期而易致粘连症状反复。关节镜探查下可见MUA术后盂肱关节腔积血，关节囊或肩袖撕裂，上盂唇出现水平裂，盂肱中韧带断裂甚至肩胛盂撕脱骨折。有学者建议应遵循科德曼反常运动的滑行轨迹，能够最大程度降低术中出现并发症的风险，但手法松解可能存在松解不完全的情况。MUA后关节挛缩的再发生率为3%40%,糖尿病患者术后再发生率为36%,而非糖尿病患者的再发生率为15%o2、关节镜下关节囊松解（ACR）利用关节镜技术进行肩关节囊松解，能够在可视状态下针对挛缩病变的区域进行操作，避

9、免误诊误治，同时能够对关节囊内的其它病变以及肩峰下病变进行处理，术后患者的肩关节疼痛及活动度均能获得较好改善，ACR已成为冻结肩最常使用的手术治疗技术。ACR包括神经阻滞麻醉或全身静脉麻醉、关节囊松解、韧带松解、粘连组织及炎性增生组织清理、被动活动肩关节进行手法松解、术毕关节腔注射糖皮质类激素和完善的康复锻炼。冻结肩的镜下松解方法多数可通过常规关节镜入路在盂肱关节腔内完成松解，少数重度冻结肩患者还需要采用由外及内的松解技术或双后入路技术松解完成。对于继发于肩袖损伤、肩关节骨性关节炎、肩关节创伤后等的继发性冻结肩患者，也应遵循原发性冻结肩相同的治疗原则，即阶梯性的先进行保守治疗，对于保守治疗无效

10、的顽固性病例，进一步行手术治疗。其他治疗：中医、针灸等冻结肩中医俗称“漏风肩”或“肩凝症”等,属于“筋痹”范畴,常采用穴位针刺或中药辨证施治等非手术治疗，可以取得良好效果。1 .穴位针刺针刺传统上认为是通过刺激穴位达到疏通经络改善气机以达到治疗的作用；电针是通过脉冲电刺激代替传统手法刺激穴位达到类似的治疗效果；温针灸是针刺与艾灸相结合的一种方法。针灸是通过释放内源性阿片肽、通过抑制神经通路中的疼痛信号，改善能量或血液在体内流动来发挥作用。最近一项系统性评价曲关节活动度是安全有效的。针灸治疗急性期冻结肩，以循经选取远端腌穴为主，可采用强刺激手法。条口透承山穴：条口为足阳明胃经穴，承山归属足太阳膀

11、胱经，两经相交于肩部，针刺条口透承山穴可调补气血、适合阳明气虚患者。外关透内关：外关穴属手少阳三焦经，内关穴归属于手厥阴心包经，外关透内关针刺方法，使得经气由手厥阴经流向手少阳经，同时沟通两经，适合风寒湿邪患者。阳陵泉：阳陵泉属足少阳胆经，为筋之会穴，根据“上病下取”的原则，针刺阳陵泉可调和肩部气血、通经止痛。阴陵泉：阴陵泉属足太阴脾经，而脾主四肢、肌肉，针刺阴陵泉可健脾益气、调和气血。合谷：合谷属手阳明大肠经，可治肌痹，针刺合谷穴可减轻肩周炎症,促进炎性渗出的吸收。针灸治疗慢性期冻结肩，以循经选取近端腌穴为主，手法宜轻柔。肩鹘：为手阳明大肠经和跷脉交会穴位，针刺肩鹘可以疏通阳明、跷脉两经之气

12、，舒经活络、调和气血。肩髅：属手少阳三焦经，可祛风除湿，舒筋活络，治疗肩重不举。肩贞：属手太阳小肠经，采用强刺激针刺法，可以缓解肩关节的疼痛和粘连，改善患者肩关节的功能活动度。臂膈穴是手阳明经、手足太阳经和阳维脉四条阳经之交会之穴，宣泄阳热、行气散结效果显著，擅治肩臂不举。根据疼痛部位，肩前内侧痛为手太阴肺经证，配尺泽、孔最穴；肩前痛为主者为手阳明大肠经证，配肩井、曲池、合谷；肩外侧痛为主者为手少阳三焦经证，配清冷渊、外关；肩后痛为主者为手太阳小肠经证，配天宗、秉风、肩贞、支正。2 .中药辨证施治肩痛的病机包括经络气滞、气虚、血虚以及兼有风痰等。中老年人肝肾不足、气血亏虚，肩部筋骨失养，风寒湿等外邪乘虚侵入，导致经脉痹阻和筋结肩凝。针对病因，结合辨证，可采用中药方剂治疗。中医将肩痛分为风寒痹阻型、气滞血瘀型、气血虚型，分别对应以“蠲痹汤”“身痛逐瘀汤”“黄黄桂枝五物汤”施治。含有黄黄、桂枝等中药汤剂及外用熏药治疗原发性冻结肩具有良好的效果，中药可通过多种途径缓解疼痛、改善关节功能，但其作用机制还需进一步研究，长期疗效尚需高级别的研究证据。