公立医院改革去行政化之途.docx

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1、公立医院改革去行政化之途新医改自2009年春启动以来，需方改革（即医保改革）走上了正轨,医疗保险的覆盖面大大拓展，医疗保险购买医疗服务的市场格局也在形成。但是，新医改的进程并不平衡，供方改革，尤其是公立医院改革，进展缓慢。医疗服务体系必须形成一种多元竞争格局，医保改革才能巩固，才能发展，才能可持续。简言之，新医改的目标模式，应该是医保机构有选择、医疗机构有竞争。然而，这种“选择与竞争”的格局，尚未形成。其中的缘由固然繁多，但较为重要者有二：其一，公立医疗机构尤其是公立医院在医疗服务体系中居主宰甚至垄断地位；其二，公立医院所处的行政型市场化体制致使其内部效率低下，浪费严重。在我国的医疗服务市场上

2、，公立医院即便不是占据垄断地位，也至少占据主宰地位。从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平，多年来稳定在73%80%这一区间。由于集中了大量医疗资源，尤其是人力资源，公立医院的服务能力平均而言相对较高，因此市场占有率自然也较高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾高达98.5%。近年来尽管有所下降，但到2010年依然在87.6%的高位。由此可见，民营医院尽管数量不少，但总体来说规模小、人才少，在医疗服务市场中无足轻重。因此，供方改革的重点，显然在于公立医院改革。行政型市场化之弊当今中国公立医院

3、的组织和制度模式，处于一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”的特征，是因为公立医院日常运营收入的主要来源是收费，在统计上被称为“业务收入”；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重了。说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，因此呈现“伪市场化”的特征。实际上，公立医院日常运营的主要收入来源（或者说补偿来源）并非来自政府拨款或补助，而是来自医保机构的支付，这在国际上是一个极为正常的现象。在中国，随着全民医保的推迤，作为三大公立医疗保险（或称社会医疗保险）主要定点医疗机构的公立医院，其日常运营收入的很大一部分来自医保支付，这一点已经在很多

4、地方成为现实。然而，这种在国际上通行的情形在中国却成为医疗卫生界质疑的焦点。很多知名的医疗卫生专家以及卫生领域的领导干部，经常笼而统之地呼吁政府增加对医疗卫生领域的投入，并强调这才是公立医院公益性的体现，也是让公立医院“恢复公益性”的唯一办法。他们所谓的“政府投入”，主要是指政府财政对公立医疗机构的直接投入。许多人在批评公共财政对医疗卫生领域投入不足之时，往往完全无视公立医疗保险的作用，也无视国家本轮新医改政策实施以来在医疗保险和公共卫生方面不断增长的巨大投入，甚至无视这种投入的公益性质所在。这种做法，有悖于国际通行做法。事实上，无论是在一般的公共财政领域，还是在医疗卫生政策领域，由公共部门组

5、织的医疗保险支出，在国际文献都被计为医疗卫生领域的“公共投入”，又称“政府卫生总支出”(generalgovernmentexpenditureonhealth)0无论如何，公立医院的运营高度依赖于收费，这似乎具有了某种“市场化”的特征。就这一现象，世界银行的专家们认为，“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润，中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院，公立医院的医生更像是独立的私人从业者。”然而，如果因此认为中国的公立医院已经真正走上了市场化甚至民营化的道路，那就大错而特错了。中国公立医院的“市场化”，是受到行政化单位体制严重制约的“市场化”。“行政型

6、市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，大部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利润加成)也由政府来确定。尤其重要的是，政府对包括县级在内的所有公立医院实施药品加成管制，即规定其药品出售的最高加成率不得超过15%o这些管制却产生了三大相反的负面效果：其一，造成价格扭曲。众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型的项目，价格始终保持在偏低的水平，而那些新出现的服务项目、耗材和药品，则有望获得较高定价。由此一来，人力资本的价值往往被压低。长期以来，医疗界人士对这一弊端的抱怨可谓不绝于耳。对这一点，中国政府的有关部门也早有认知，并且在历年

7、政府文件中多次提出这一问题。这一问题正是行政定价体制造成的，过去无法解决，现在也无法解决。其二，形成“以药补医”的格局。无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形，医疗服务中人力成本的提高是不可避免、无法阻挡、天经地义的大趋势。在这样的情况下，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支，即形成所谓“政策性亏损”。通过药品出售获得盈余以弥补“政策性亏损”也就势属必然，这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。简言之，正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”，进而导致了“以药补医”的格局。政府对于公立医院的市场化行为采用行政性协调甚至管控，其本来的目的是遏制医药费用的快速增长，以使公立医院保持“

8、社会公益性”。但是，我们看到，在控制医药费用快速增长方面，“行政协调机制”完全失灵。很显然，如果公立医院的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。再行政化还是去行政化？然而，公立医院改革的步伐是相当缓慢的。按照常规，关于公立医院改革的配套实施文件应该在新医改方案颁布半年后（也就是2009年下半年）出台。但直到2010年2月10H,关于公立医院改革试点的指导意见（卫医管发（2010）20号）（以下简写指导意见）才终于公布。公立医院改革文件“千呼万唤始出来”这一事实本身，就昭示着公立医院改革的艰难性。紧接着，国家医改办选定16个城市作为国家

9、公立医院改革试点城市。公立医院改革究竟改什么呢？2009年10月19日，卫生部部长陈竺在一次专访中提到：“我记得领导同志有讲过，公立医院改革，不是改革医务人员，某种意义上来说，是改革政府。”现在，公立医院改革其实是政府改革的理念，已经成为一个普遍接受的说法，甚至成为套话了。更深刻的问题在于，与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容？哪些内容是核心、是关键？究竟如何推进这样的改革？哪些改革政府的工作属于卫生部的职责，而哪些属于其他政府部门的职责？对这些问题，有关政府部门并没有给出详细的说明。仔细看一看2010年2月11日五部委联合发布的关于公立医院改革试点的指导意见，其中的确涉及了很多政府改

10、革的内容，但也有不少内容涉及公立医院自身的运行（例如加强医院管理、改善医院服务、调动人员的积极性等等），与政府改革的关系不大。其实，“改革政府”的关键就在于转变政府职能。受到计划经济中行政化体制的影响，我们的政府依然处在转型之中。在很多社会经济领域，政府既是赛事游戏规则的制定者、组织者和裁判员，也是赛事参与者的领队和教练。因此，监管与行政管理不分的情形在我国比比皆是。所谓“监管”，是依据既定的规则来判定违规行为的存在与否并确定惩罚的方式与力度，至于非违规行为的水平高低，这并不是监管者需要操心的事情。而“行政管理”，则是行政上级对下属行为进行干预，在很多情况下不仅要确保没有违规行为的出现，而且还

11、要关心非违规行为的好坏，亦即要操心下属机构管理水平的高低。同檬的道理，在医疗领域，政府的重心究竟是监管，还是行政管理,这一点在现实中并不清楚。无论是在理念上，还是在具体的施政上，都不清楚。很多人把两者混为一谈。如果政府职能在于监管，那么政府就没有必要操心医院的质量提升和服务改善，而是应该把全部的注意力放在涉及到医疗卫生资源配置以及政府与医疗机构之关系的制度建设。制度恰恰是一种公共物品，不可能指望游戏的参与者自己来制定，因此制度建设正是政府的职能。把制度搞对了，亦即游戏规则合理了，并严格依据制度进行公正的监管，质量高、服务好的医院能获得极大的好处（例如声誉和收入），它们自然就会像杰出的运动员一样

12、自觉努力地纠正自己的错误行为，并提升自身的实力。然而，将政府监管与行政管理混为一谈，却是当前中国公共管理和公共政策中普遍存在的问题之一。这一点并不限于这次公布的公立医院改革方案。因此，毫不奇怪，从全国范围来看，公立医院的改革步履维艰，系统性的、实质性的、有影响的制度变革基本上尚未开展。无论是管理体制，还是运行机制，依然“涛声依旧”，而“药价虚高”、“药费虚高”等痼疾并未祛除。即便是在大多数国家级试点城市，公立医院改革的进展也不乐观。不少地方的公立医院，尤其是大中型公立医院,正处于所谓医疗服务市场“购销两旺”的好时期，因此无论是当地政府还是相当一些公立医院，对于短期内看不到好处的改革措施，缺乏探

13、索的主动性和积极性是不难理解的。同时，很多地方对于公立医院改革的方向和重点并不清楚，要么以政府输血（增加一些投入）应付一下，要么以不断要求医院改善内部管理来充当改革，要么在公立医院改革的路径选择上左右摇摆或举棋不定。值得注意的是，很多专家、媒体和地方主管都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，这的确是涉及到公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是卫生行政部门中相当一部分官员以及相当一部分公立医院的院长们，关心的似乎并不是游戏规则的改变，而是单纯关心政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴。这显然是弄偏了公立医院改革的焦

14、点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。在卫生部门,这样的情形直到2011年初夏才出现了些微改变的迹象。在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，“认为只有财政直接往医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入。”他希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势：“未来国家不会大规模地投入供方，

15、基建不能重复搞，设备不能总买，退休金也不能总花，更不会年年闹非典，。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢？靠医保，靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱可以说,这样的认识才预示着公立医院改革的新希望。简言之，公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上，无论是就医药卫生体制的整体改革，还是就公立医院的局部改革而言，都存在着两种改革思路，一是再行政化，二是去行政化。再行政化的思路，就是将目前公立医院所处的分散型的行政化体制,转变为集中型的行政化体制。从理论上，这一改革思路的完整体现是将公立医院中所有资源（人财物）配置的权力均集中在卫生行政部门。卫生行政部门中最集中的呼声

16、就是对公立医疗机构的财务实施“收支两条线管理”，或者说实行全额预算管理。然而，众多政府部门对于现在掌握在自己手中的权力，例如基础建设审批权、人员编制管理权、价格制定管制权等，大都紧握不放。因此，再行政化的思路根本不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材上的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践当中。另一种改革思路则是依据“管办分开”的原则，推动去行政化，以彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。因此，去行政化的另一种说法就是法人化。事实上，公立医院的改革乃是全球性公共管理大变革的一个组成部分，而其大趋势就是引入竞争、引入市场机制、引入基于市场的新型监管体制。具体而言，公立医院的改革有三大模式，即自主化、法人化和民营化。在自主化模式中，公立医院的管理权要从政府行政机构的官员那里转移到医疗机构的管理者手中；在法人化模式中，公立医院直接转型为独立的法人实体，在医