市级中医医院住院病案质量评分标准.docx
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1、市级中医医院住院病案质量评分标准编号评分项目扣分标准项扣分一、病案首页10分1.1*1项未填写或错填扣0.5分,3项未填写为乙级(自然空项除外)0.5/项1.2.1门(急)诊诊断未填写11.2.2填写有缺陷0.51.3入院途径填错0.51.4入院(出院)时间与体温单不符0.5/项1.5.1出院诊断*未填写乙级1.5.2填写有缺陷或与最后诊断不相符0.5/项1.6入院诊断7k填写或填写有缺陷0.5/项1.7临床路径未填写0.51.8有损伤、中毒的外部原因,但未填或有缺陷1/项1.9有病理诊断报告,病理诊断或病理号未填写1/项1.10病理诊断填写有缺陷0.5/项1.11过敏药物空白或填写错误11.
2、12缺三级医师签名2/级1.13.1手术、操作名称缺2/次1.13.2填写有缺陷0.5/次1.14中医类、匚打药类费用、辨证施护应填未填1/项1.15离院方式未填写或填写错误0.51.16是否有出院31天内再住院计划未填或填错0.5二、入院记录20分2.1未在24小时内完成42.2一般项目填写不全0.5/项2.3主诉不够精炼,缺症状或时间,或不能反映疾病特征性表现12.4.1现病史发病时间与主诉不符12.4.2时间混乱、颠倒12.4.3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清,描述不准确,层次不清晰2/项2.4.4缺必要的伴随症状、鉴别诊断资料1/项2.4.5缺发病以来的情况0.5/项
3、2.5.1既往史缺项22.5.2缺写疾病史、手术史、传染病史、预防接种史(小儿)、输血史、过敏史0.5/项2.6.1个人史缺项22.6.2缺写出生地或居留地、烟酒史、喂养史(小儿)0.5/项2.7.1婚育史缺项2科室:住院号:医院:住院时间:2.7.2与一般项目的婚姻不一致12.7.3婚育史无写出婚姻状况,应有而无配偶情况,缺写生育情况(小儿除外)0.5/项2.8.1月经史应有而缺(女性)22.8.2月经史记录不全0.52.9.1家族史缺项22.9.2无记录近亲属情况、类似病史、遗传病史0.5/项2.10.1体格检查生命体征填写不全0.5/项2.10.2*遗漏系统或部位主要阳性体征乙级2.10
4、.3缺有鉴别诊断意义的阴性体征22.10.4部分缺项0.5/项2.11.1专科情况*应有而缺(必要的专科或重点检查)乙级2.11.2与体格检查不符1/处2.12.1辅助检查应有而缺22.12.2缺时间、医院名称、项目、内容0.5/项2.13.1诊断*缺主要疾病诊断(含中医辨病、辨证)乙级2.13.2遗漏诊断(含中医辨病、辨证)1/个2.13.3诊断不确切,依据不充分22.13.4诊断主次颠倒22.13.5无最后诊断(含中医辨病、辨证)22.14.1医师签名*缺本院注册医师签名乙级2.14.248小时内无主治(或以上)医师签名2三、病程记录40分3.1.1首次病程记录未在8小时内完成53.1.2
5、无记录时间13.1.3无主诉13.1.4主诉与入院记录不符13.1.5缺病例特点、诊断依据(每一诊断无分别写出依据)、鉴别诊断或诊疗计划3/项3.1.6体格检查与入院记录不符13.1.7*缺诊断乙级3.1.8诊断与入院记录不符13.1.9中医辨证错误43.1.10中医诊断、辨证施治不准确2/项3.1.11诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体2/项3.1.12中医治疗(针灸、药物、手法)等无辨证、缺记录4/项3.1.13缺主治医师以上人员签名23.2.1病程记录医嘱告病危当天始应每天记录一次,缺记录2/次3.2.2医嘱告病重当天始每两天记录一次,缺记录2/次3.2.3普通患者每三
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